影像科静脉留置针的穿刺实践与探讨

郑祎升 江红玲 关英真 郑红 王钰琼 林金珠

　　[摘要] 医学影像学成为现代临床医学检测中不可或缺的重要组成部分，静脉留置针在CT及MRI增强扫描中的应用越来越普遍，其穿刺技巧和穿刺成功率也越来越受到重视。本文从血管的选择；密闭式静脉留置针的使用；进针前准备工作；进针角度和进针方法；拔针时间和方法，五个方面探讨了提高留置针穿刺成功率的经验和做法。

　　[关键词] 医学影像学；静脉留置针；对比剂；穿刺角度；穿刺成功

医学影像学是一门利用影像学原理来诊断疾病的学科，其本质是影像学理论在医学领域的应用，具体包括x线成像、超声成像、计算机断层成像和磁共振成像等^[1]。其中，计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）的应用越来越广泛，几乎包含人体所有部位的疾病病理检查项目，在临床检查中具备不可忽视的地位^[2]。

CT及MRI增强扫描，需用高压注射泵快速输入对比剂。目前，临床上常用的静脉输液工具有头皮钢针、静脉留置针、PICC、CVC及输液港等^[3-4]。早在2006年，就有人^[5-7]提出静脉留置针在CT增强扫描中的应用。直至2019年，梅莉^[8]等提出，耐高压注射型PICC导管在CT增强扫描中的应用价值。但目前，在CT及MRI增强中，仍以静脉留置针的应用为主。这是由于静脉留置针由钢制针芯和塑料套管组成，套在塑料软管内的钢制针芯直径较小，针头斜面小而短，在针尖附近有一个侧孔开口，留置针扎进静脉管后，能快速见到回血，及早判断穿刺成功与否，极大地降低了刺破静脉管壁的风险；塑料套管为特殊材质的软管，其管腔较大，有利于减少注射阻力，能够保证对比剂的注射速率。塑料套管的管壁比较薄且质地柔软，不会因病人体位的改变而刺破血管，在高压注射对比剂时，很好的减少了由于非技术性操作，造成的造影剂渗漏的不良事件，保证了扫描质量^[9]。

1. 正确选择与评估血管

根据患者年龄、体质强弱、血管充盈情况等分别选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的前臂静脉、头静脉、肘正中静脉、贵要静脉穿刺^[10]。静脉显露困难时，可按摩血管，手指轻拍血管，嘱病人握松拳2-3次，采取抬高前臂，旋转前臂，屈伸腕部的方式可使肘部或前臂血管显露或可触摸。杨德访^[11]针对提高穿刺成功率，提出采用双止血带法；局部血管扩张法：外涂硝酸甘油，阿托品，山莨菪碱；热敷法等以促进静脉充盈显露，方便操作。在进行头颈CTA检查时，与左上臂相比，经右上臂静脉注射对比剂具有更多的优势，可减少对比剂残留和伪影的形成，以期获得更清晰的显像效果^[12]。因此，在无特殊情况，如右上臂局部皮肤感染、右胸部肿瘤等疾患术后，右侧肢体偏瘫等情况下，使用右上臂静脉注射，可提高图像质量与诊断效果^[13-15]。

2. 密闭式静脉留置针的使用

密闭式静脉留置针是在静脉留置针设计基础上密闭设计，当撤出针芯时，白色隔离塞自动密封，减少医护人员经由血液感染血源性疾病的风险^[16]。

作者简介：郑祎升（1974年-），女，本科，主管护师

通信地址：福州市台江区茶中路福建医科大学临床第一医学院

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我院影像科选用BD密闭式静脉留置针(BD Intima Ⅱ)或BD密闭式防针刺伤静脉留置针(BD Pegasus)。两者在材质上略有不同，密闭式防针刺伤静脉留置针延长管部分由含DEHP的PVC制成，而DEHP对新生儿，青春期前男性，怀孕期及哺乳期妇女有可能毒性。因此，尽量不用于以上人群，以预防其潜在毒性。

选择合适型号的留置针是保证穿刺成功，减少造影剂外渗的关键^[17]。CT增强及MRI增强扫描时，根据扫描部位及增强类型来选择扫描时注射造影剂的速率，一般强化2-3ml/s,血管如CTV 3-5ml/s,冠状动脉CTA　4-5ml/s,头颅灌注如CTP 6-8ml/s^[18]。BD Intima Ⅱ18G-22G留置针虽都能应用于CT增强及MRI增强的高压注射，但穿刺成功率高（即一针见血）是首要的选择标准，在不影响注射速率的前提下，以选择型号较细、较短的静脉留置针穿刺为宜^[19]。在造影剂推注速率为3.0ml/s时，宜选用22G型号静脉留置针。而在造影剂推注速率4.0-5.0ml/s时，宜选用20G型号留置针^[20]。因此，一般CT、MRI增强选择22G留置针，而CT血管成像，灌注成像，即CTA、CTV、CTP可选择20G留置针。慎用或尽量不使用病房带来的留置针^[21]。

3. 进针前准备工作

于穿刺点上方10cm左右扎止血带，穿刺部位皮肤用安尔碘消毒，不少于8cm×8cm，小儿应超过5cm×5cm。扎止血带后40s-120s是应用止血带进行静脉穿刺的最佳时间

^[22]。在进行留置针静脉穿刺前，首先要左右旋转松动针芯，这是因为导管尖端经射频处理后，针芯与导管的结合紧密，将针芯旋转松动，有利于顺利地送软管和撤出针芯^[23]。

4. 合适的进针角度和进针方法

护士穿刺技巧的把握特别是进针角度的选择是影响静脉留置针穿刺成功与否的重要因素^[24]。掌握适宜的进针角度是静脉留置针穿刺成功的关键，角度过大易刺透血管，角度过小针头不易刺入血管或针头斜面在血管外，均会引起穿刺失败^[25]。传统方法的小角度进针，即15º-20º进针，针头与皮肤接触面积增大，进针时冲击力比较小，速度变慢，疼痛感明显^[26]。适当增大静脉穿刺角度，对于减轻患者的疼痛，提高静脉穿刺成功率和重复使用率，具有重要的意义^[27]。采用45-50º的大角度穿刺静脉法，可减轻患者的疼痛感，有利于患者更好的配合，降低静脉和局部组织的损伤，有利于局部组织的修复，提高静脉穿刺的成功率^[28]。

临床上患者静脉情况各有差异，进针角度和进针方法的选择不能一概而论^[29]。应根据实际情况，由穿刺护士凭借自身经验，酌情把握。除了掌握合适的进针角度，还应注意进针方法。但无论何种进针方法，均应注意要绷紧皮肤，以防皮肤皱褶，血管滑动，导致送管困难。王春红^[30]提出单手三指送管法，即在准备工作后，将针芯斜面向上，针翼与留置针导管“Y”接口重叠，Y型针座位于右手拇指上方，左手绷紧皮肤，固定穿刺部位血管，右手拇指在上，中指在下捏住针翼，穿刺见回血后，压低角度，沿静脉走向进针1-2mm，右手拇指抵住“Y”接口，食指将针翼向后撤出2mm，松开食指，拇指、中指捏住针座将外套管、针芯沿静脉走向，向前推进，直至软管全部埋入后，拔出针芯。单手留置针送管法较传统双手送管法的技术要求更高，需要一定临床操作经验的积累，方可得心应手^[31]。周玉娥^[32]提出，单手留置针操作在穿刺前，最好是持针柄将针芯上下松动一下，有利于穿刺过程中右手拇指送软管会更加流畅，护士要熟练掌握右手拇指、食指、中指的灵活配合。

5. 拔针时间和方法

非离子对比剂也有发生过敏反应的危险，重度过敏反应的发生率约为0.05%^[33]。静脉留置针的应用等于建立并保留了一条开放的静脉通道，不但便于检查用药，而且为抢救患者生命，提供了宝贵的时间^[34]。因此，CT或MRI增强扫描后，要求患者观察30min,无不良反应方可拔针。住院病员因常需继续输液多选择保留留置针^[35]。因此，凡住院病患可让患者回病房，由病房护士根据实际情况，决定是否拔针。拔针时，将棉签竖直沿静脉走向轻压于皮肤穿刺口上方。将针头轻轻外拔，在接近静脉穿刺口处快速拔出^[36]，然后加重力道按压，按压时间5-10min。有凝血机制障碍者，应适当延长按压时间，注意不要揉搓穿刺局部，减少局部皮下淤血情况的发生^[37]。竖直沿血管走向按压棉签，可同时压迫皮肤穿刺口及静脉穿刺口两处，减少因静脉穿刺口压迫不到位，而致局部皮下淤血。

CT及MRI增强扫描已成为很多疾病诊断过程中必不可少的一种检查，检查能否顺利完成与留置针穿刺的成功与否密切相关^[38]。在实际操作中,注意正确选择和评估血管，合理选择留置针类型和型号，做好进针前准备工作，掌握合适的进针角度和进针方法，检查后正确拔针和按压，有助于提高静脉穿刺的一次性成功率，减少局部皮下淤血及对比剂渗漏等不良事件的发生，而且便于对比剂过敏反应的抢救用药，提高了诊疗护理质量，更好地助力于医学影像学的发展。

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