肺弓形虫病 误诊为病毒性脑膜炎 1例

孙皓

我院于2019年11月27日入院收治一名因“发热、头痛6天”的男性老年患者，年满69岁。患者入院前6天无明显诱因出现发热，体温38℃左右，伴全头痛，呈搏动样疼痛，热退痛消，无咳嗽、气紧、呕吐、视力模糊，也无皮疹、关节疼痛等。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体格检查：

T37.5℃ P 104次/分 R 28次/分 BP102/68mmHg

神志清晰，精神稍差，热病容，全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无阻力，心、肺、腹查体无异常，克氏征及布氏征阴性。

辅助检查：

2019年11月27日血常规：白细胞总数9.62×10⁹/L,中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，嗜酸性粒细胞百分比9.1%↑；2019年12月5日血常规：白细胞总数9.04×10⁹/L,中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，嗜酸性粒细胞百分比12.9%↑；2019年12月12日血常规：白细胞总数9.62×10⁹/L,中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，嗜酸性粒细胞百分比8.9%↑。

2019年12月2日C反应蛋白： 127.6mg/L↑，2019年12月5日C反应蛋白 65.4 mg/L↑，2019年12月12日C反应蛋白6.3 mg/L。

2019年12月5日血沉为 119mm/H↑,2019年12月12日血沉为103mm/H↑。

2019年12月5日流感检测：季节性流感病毒H1亚型核酸检测阴性，季节性流感病毒H3亚型核酸检测阴性，乙型流感病毒核酸检测阴性。

TORCH检测：巨细胞病毒IgG抗体76.18U/ml，Ⅰ型单纯疱疹病毒IgG抗体29.32COI↑，弓形虫IgM抗体2.27COI↑。

呼吸道病原体抗体：肺炎支原体IgM抗体阴性，肺炎衣原体IgM抗体阴性，呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性，腺病毒IgM抗体阴性，柯萨奇病毒B组IgM抗体阴性。

2019年12月2日弓形虫抗体IgM1.38COI↑，弓形虫抗体IgG0.878IU/ml↑，2019年12月12日弓形虫抗体 IgM1.24COI↑，弓形虫抗体 IgG9.57IU/ml↑。

脑脊液常规：白细胞计数1×10⁶/L，白细胞0-1个/高倍镜。 脑脊液生化：葡萄糖4.81mmol/L，蛋白26.3mg/mL，氯117.8mmol/L。（腰穿后指血糖7.1mmol/L）

肾功、肝功、血脂、肿瘤标记物、自身免疫抗体无异常。

胸部CT示双肺感染征象。

头颅MRI示颅内未见异常。

诊治过程：

入院第二天行腰穿检查，脑脊液初压为180mmH₂O，末压为145mmH₂O，脑脊液常规：白细胞计数1×10⁶/L，脑脊液生化：葡萄糖4.81mmol/L，蛋白26.3mg/mL，氯117.8mmol/L。诊断考虑为病毒性脑膜炎，给予阿昔洛韦 0.5 静滴 q8h，治疗7天，效果不佳，患者发热、头痛症状无明显缓解，患者开始出现轻微咳嗽症状，咯少许白色粘液痰，无胸痛、气紧症状。2019年12月2日查弓形虫抗体IgM和IgG均高于正常，追问病史，患者家中养有宠物猫，或者与家猫有密切接触史，高度怀疑为肺弓形虫病，给予口服阿奇霉素0.5 qd，连服3天，高热渐退，但仍有低热，间隔3天后再次给予阿奇霉素0.5 qd，连服3天，此后患者发热消退，头痛消失，咳嗽症状缓解失，C反应蛋白逐渐正常。3周后复查胸部CT示肺部病灶消失。

讨论：

弓形虫是细胞内寄生虫，猫和其他猫科动物是弓形虫的终宿主，其他哺乳动物经口发生感染，人类普遍易感。弓形虫可破坏大脑、肺、心脏、眼器官，肺损害的发生率排在弓形虫病脑外器官损害的第二或第三位^[1]。

该病的临床症状和体征缺乏特征性，顾临床确诊较难，而且弓形虫感染的病原学检查确诊也较为困难，目前，弓形虫核酸、血清循环抗原和特异性抗体检测在临床上较为常用^[2]；弓形虫抗体IgM和IgG具有诊断价值^[3]；使用磺胺嘧啶、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素、阿托伐醌治疗有效^[2]。

该患者之所以入院时误诊，主要是因为患者以发热、头痛为主要症状就诊于神经内科，症状缺乏特异性，也无特异性体征，临床符合病毒性脑膜炎的一般特点。当抗病毒治疗1周效果不佳时，患者开始出现咳嗽、咯痰等肺部症状，查血清抗体IgM和IgG呈阳性，并追问到患者有密切的家猫接触史后，结合胸部CT才把诊断指向肺弓形虫病，阿奇霉素治疗效果良好。此病例有一些教训值得我们总结：1.病史采集不全面，入院时未询问宠物接触史；2.患者多次血常规提示嗜酸性粒细胞偏高，符合寄生虫感染的血象特点，未引起重视；3.患病的早期症状及体征无特异性，造成诊断困难。这些教训提示我们临床医生应全面收集病史，善于抓住蛛丝马迹，不能拘泥于专科知识，广开思路，只有这样才能形成正确的诊疗思路。

参考文献

1.刘晋锋， 吕芳丽. 肺弓形虫病研究进展[J]热带医学杂志，2014，14（4）: 541-544.

2.沈继龙，余莉.我国弓形虫病流行概况及防治基础研究进展[J]中国血吸虫病防治杂志， 2019，31（1）:71-76.

3.张成芳，张海国，李瑾.弓形虫病免疫诊断的研究进展[J]中华诊断学电子杂志，2017，5(1):59-61.