综合物理方法干预在减轻患者丙泊酚注射痛的效果观察

梁莉莉

[摘要]目的 观察采用75%酒精联合2%盐酸利多卡因混合液湿敷静脉穿刺点前端、低温、稀释丙泊酚后注射等综合物理方法干预的临床效果。方法 选取2017年2月至2018年12月120例拟行静脉复合全身麻醉的手术患者，根据患者的输液部位随机分成手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组；3组内，每组又分成观察组(A组)和对照组(B组)。A组（60例）采用75%酒精联合2%盐酸利多卡因混合液（1:1）湿敷静脉穿刺点前端20分钟，把丙泊酚注射液及5％葡萄糖稀释液温度控制在4℃,然后用5％葡萄糖注射液对丙泊酚进行稀释后才注射等综合物理方法干预，B组（60例）用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷静脉穿刺点前端20分钟,丙泊酚注射液为原浓度（10%）、常温（23～25℃）注射等方法干预。观察手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组，丙泊酚注射疼痛的程度和注射疼痛的发生率。结果 组间比较，疼痛程度：手背静脉和桡静脉，A组均优于B组(P<0.01)，肘正中静脉注射痛，A组与B组没有明显区别(P>0.05)；疼痛的发生率：手背静脉和桡静脉，B组均多于A组(p＜0.01)；组内疼痛程度比较：手背静脉的A组和桡静脉的A组，注射痛没有明显区别(P>0.05)；桡静脉B组注射疼痛程度优于手背静脉B组(P<0.05)；肘正中静脉（A组和B组）注射痛均优于桡静脉（A组和B组）、手背静脉（A组和B组）(P<0.05；P<0.01)；结论 综合物理方法干预能够起到止痛的作用，能够降低丙泊酚注射痛的严重程度和注射痛的发生率。

［关键词］酒精；利多卡因；低温；稀释；丙泊酚；疼痛

丙泊酚为静脉麻醉药，具有起效快、镇痛效应强，苏醒快等优点，主要缺点是注射痛，发生率为28%～90%^[1]，手背注射疼痛发生率为25％～90％^[2]。据研究发现^[3]，丙泊酚制剂注射痛分为即时疼痛和延时疼痛。前者是药物直接作用于患者静脉，损伤患者自由神经末梢以及疼痛受体，进而引发患者痛觉。后者的作用机理主要是丙泊酚作用于静脉内皮组织，进而激发激肽释放酶-激肽系统生成缓激肽，使血管的穿透性及扩张性增强，引发游离丙泊酚与血管内壁神经末梢接触，导致患者在经过15～25 秒（s）的延迟疼痛。目前临床预防丙泊酚注射痛的方法有药物方法及物理方法，药物预防丙泊酚注射疼痛，最常使用的是利多卡因预注、联合用药以及静脉闭塞后再用药，但是静脉注射用药会对患者产生不利的影响，减弱麻药的作用，而且高浓度的利多卡因会抑制中枢神经，这些药物的使用也增加了患者的经济负担^[4]。本文对部分患者在静脉留置针穿刺后应用酒精联合利多卡因混合液（1:1）湿敷穿刺部位前端静脉、低温、稀释丙泊酚后注射等综合物理方法干预，对降低丙泊酚注射疼痛程度，疼痛的发生率，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2017年2月～2018年12月120例静脉复合全身麻醉的手术患者，根据患者的输液部位随机分成手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组；3组内，每组又分成观察组(A组)和对照组(B组)。A组（60例），男27例，女33例，年龄6～67岁，平均（29.61±6.40）岁 ，体重（35.47±6.30）kg；手术名称，腹股沟疝无张力修补术7例，子宫肌瘤剔除术15例，右乳肿物切除术20例，双侧扁桃体切除术10例，双侧甲状腺次全切除术8例。穿刺部位:手背静脉25例，桡静脉26例，肘正中静脉9例。B组（60例），男25例，女35例，年龄5～65岁，平均（31.72±4.96）岁，体重（37.33±5.63）kg；手术名称，腹股沟疝无张力修补术9例，子宫肌瘤剔除术13例，右乳肿物切除术17例，双侧扁桃体切除术13例，双侧甲状腺次全切除术8例。穿刺部位：手背静脉24例，桡静脉28例，肘正中静脉8例。均采用洁瑞公司“Y”形静脉留置针静脉输液，成人及小儿分别用18G、24G留置针建立静脉通路，输注万衡注射液。排除对酒精、盐酸利多卡因及异丙酚过敏者，有精神疾病或语言交流障碍者，2周内服用镇痛药或镇静药，以及静脉穿次次数超过2次者。丙泊酚注射液：规格20ml：0.2g（生产商：阿斯利康制药有限公司）；靶控注射泵：型号：TCI-I（生产商：广西威力方舟）；在静脉注射丙泊酚进行麻醉时,成人输液速度80滴/分钟,小儿输液速度20滴/分钟；观察组和对照组患者性别、年龄、体重、手术名称、穿刺部位等资料经统计学处理，无差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者进入预麻醉室后，做好患者的心理护理，在患者上肢用静脉留置针建立静脉通路。多功能监护仪常规监护患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，常规面罩给氧吸入：

观察组（A组）：（1）从静脉留置针穿刺点，沿着静脉走向，宽3cm；长6cm的范围，用75%酒精联合2%盐酸利多卡因（1:1）混合液湿敷20分钟，通过2层以无水滴出为标准的无菌纱布外敷，隔10min对纱布进行湿敷液补充，确保其湿度；（2）用4℃10%丙泊酚注射液与同为4℃5％葡萄糖注射液（术前1天将10%丙泊酚注射液及5％葡萄糖稀释液置于4℃的冰箱）进行稀释（1:1）后，用靶控微泵静脉注射丙泊酚进行麻醉，丙泊酚用量成人为2.5～3.0mg/kg，小儿用量1.5～2.5mg/kg；（3）注射过程中每5秒钟询问患者注射部位有何不适，直至患者呼之不应，睫毛反射消失。

对照组（B组）：用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷,丙泊酚注射液为原浓度（10%）、常温（23～25℃）。湿敷的范围，时间，丙泊酚的用量与观察组相同。

1.3 评价指标 注射丙泊酚注射液时注射痛的严重程度和注射痛的发生率。开始注射丙泊酚到注射完毕，观察患者有无皱眉、流泪、手臂躲避等行为，随时询问患者注射部位有何不适。采用四点口述分级评分(VRSS-4)^[5]：0分为无痛；1分为轻度痛，回答有少许痛，无体动反应；2分为中度痛，有疼痛，且有体动，或自发主诉疼痛；3分为重度痛,未询问就主诉局部疼痛难忍，且有皱眉、手臂躲避、流泪等行为。1～3分定义为注射痛。注射痛的发生率等于1～3分例数之和占总例数的百分比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件分析,计数资料采用例数、百分比表示，采用χ₂检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较，疼痛程度：手背静脉和桡静脉，A组均优于B组(P<0.01)，肘正中静脉注射痛，A组与B组没有明显区别(P>0.05)；疼痛的发生率：手背静脉和桡静脉，B组均多于A组(p＜0.01)；组内疼痛程度比较：手背静脉的A组和桡静脉的A组，注射痛没有明显区别(P>0.05)；桡静脉B组注射疼痛程度优于手背静脉B组(P<0.05)；肘正中静脉（A组和B组）注射痛均优于桡静脉（A组和B组）、手背静脉（A组和B组）(P<0.05；P<0.01)；结果见表1。

表1 2组患者各穿刺部位输注疼痛程度，疼痛发生率比较［例（％）］

穿刺部位 疼痛程度（％） 疼痛发生率（%）

（静脉）组别 例数 无(0分) 轻度（1分） 中度（2分）重度（3分） （1分 2分 3分） χ₂值 P值

手背 A组 20 11(55）7(35) 2(10) 0(0） 9 (45)

11.613 ＜0.01

B组 20 0(0） 4(20) 10(50) 6(30） 20（100）

桡静脉 A组 20 12(60） 6(30)^* 2(10)^* 0(0）^* 8（40）

5.013 ＜0.01

B组 20 5(25） 8(40) ^# 5(25)^# 2(10）^# 15（75）

肘正中 A组 20 18(90） 2(10)^** 0(0)^** 0(0）^** 2（10）

0.784 >0.05

B组 20 16(80） 3(15)^{# #} 1(5)^{# #} 0(0）^{# #} 4（20）

注:χ₂值和P值均为组间B组与A组疼痛发生率相比较所得；^* ：P>0.05，与手背静脉A组比较；^# ：P＜0.05，

与手背静脉B组比较；^** ：P<0.05，与桡静脉和手背静脉A组比较；^{# #}：P<0.01，与桡静脉和手背静脉B组比较

3 讨论

注射部位疼痛是丙泊酚的主要不良反应，疼痛使患者产生紧张，恐惧心理，甚至产生应激，影响患者血流动力学的变化，甚至诱发患者潜在的危险^{[4 6]}。本试验结果发现，对于远心端的手背静脉和桡静脉，疼痛程度，注射痛的发生率，A组均优于B组(P<0.01)，可能是A组在注射丙泊酚进行麻醉前，采用酒精及盐酸利多卡因混合液外敷，控制丙泊酚注射液低温,稀释后才注射等综合物理方法干预，其中湿敷液的酒精对局部血管有扩张的作用，使平滑肌痉挛的血管达到缓解，对血管内皮细胞功能起到改善作用，酒精的挥发还带走机体热量，使局部皮肤温度下降，达到冷敷的目的；另外酒精还能降低神经末梢敏感性，从而减轻丙泊酚注射引起的疼痛。混合湿敷液中的盐酸利多卡因具有穿透性强，分散广，持续时间长以及见效快的特点，湿敷局部后，可以通过皮肤渗透到神经细胞膜内起作用，当神经脉冲到达时，钠离子通道无法打开，从而阻断神经冲动的传递，达到减少疼痛的目的。酒精联合利多卡因的使用，酒精可对局部血管进行扩张，增加血液循环，促进盐酸利多卡因的吸收，取得更好的局麻效果。据报道

^[7]，将丙泊酚注射温度控制在4℃时，药物效能不变，患者疼痛感将显著减弱，可能是低温减缓了激肽瀑布反应，丙泊酚稀释后血液中的游离丙泊酚浓度相对较低，更进一部降低患者疼痛感，达到了更好的止痛作用，本试验结果还发现，肘正中静脉的A组与B组比较，注射痛没有明显区别(P>0.05)，可能是肘正中静脉管径粗大，而且血流速度较快，药物本身引起的疼痛就比较轻，注射痛发生率较少，无论是否使用物理方法减痛，意义都不大，与报道^[8]一致。

手背静脉的A组和桡静脉的A组，疼痛比较无差异(P>0.05)，肘正中静脉的A组疼痛优于桡静脉的A组和手背静脉的A组(P<0．05)，可能原因是, 肘正中静脉血管直径较桡静脉和手背静脉粗大，桡静脉次之,B组使用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷静脉部位，目前没见报道生理盐水有止痛作用，在没有采取其它任何方法预先干预的情况下，静脉管径粗能降低丙泊酚对血管壁的刺激的优势则可以表现出来；与张燕等报道的一致^[9]。手背静脉是桡静脉的延伸，虽然桡静脉管径比手背静脉稍大一些，但是对于都是远心端的桡静脉和手背静脉，综合物理方法的减痛作用要大于静脉管径改善疼痛的作用；而且肘正中静脉为近心端静脉，距离远心端的桡静脉和手背静脉远，静脉管径（2～9mm），也比远心端的桡静脉和手背静脉管径（200um）粗，而且大，血管越粗，血管壁距离注射药物中心位置越远，药物扩散至血管壁就越少，丙泊酚无法刺激血管产生疼痛反应，或者刺激血管壁产生的疼痛比较轻，加之近心端静脉血流速度较快，在使用相同物理方法的减痛作用下，静脉管径粗大的肘正中静脉减轻疼痛的作用则占优势^[10]。

综上所述，酒精与利多卡因湿敷液外敷注射丙泊酚的静脉血管、控制丙泊酚注射液低温,稀释后注射等综合物理方法干预，达到降低丙泊酚注射痛的严重程度和注射痛的发生率，避免静脉注射用药预防注射痛来降低麻药的作用，疼痛率的减少更好地体现了“以人的健康为中心”的服务理念，更加人性化。

参考文献

[1] Wijeysundera DN，Kavanagh BP．Prevention of pain from propofolinjection [J]． BMJ,2013,15(5)：

342.

[2］梁凌，黄品婕，罗晨芳，等．静脉注射利多卡因通过其局麻作用而非全身作用减轻异丙酚注射痛［J］．实用医学

杂志，2015,31(12): 2017-2020．

Baombe JP, Howar dL.BET1:Lidocaine with propofol to reduce pain on injection［J］．Emerg Med

J,2017,34(8):551-552.

[4] 姚国华,祖力甫卡尔,依力哈,等.不同浓度利多卡因复合丙泊酚预防注射痛的应用[J].中国伤残医学，2014,22

（12）：105-106.

[5] 李勇晓，孙燕，郭华峰，等．盐酸羟考酮注射液用于二次剖宫产术后镇痛的临床效果［J］．安徽医学，2017，38 (12):1560-1563.

[6] 刘长涛,陈玉娟. 丙泊酚的不同方法注射利多卡因对预防儿童丙泊酚注射痛的效果比较[J]. 实用医学杂志,

2014 ,28(7): 1155-1156.

[7] 王静.2%利多卡因湿敷联合红外线照射对会阴侧切拆线疼痛的影响[J].全科护理,2012,10(7):1771-1772.

[8] 涂颖，刘英.酒精湿敷治疗老年PICC置管固定敷贴致皮肤过敏反应效果观察[J].海南医

学,2014,22(19):146-147.

[9] 张燕,秦元玲,张迎宪. 上肢不同部位丙泊酚静脉注射疼痛的比较性研究[J].中国医药导报，2012，9（23）：

166-168.

[10] 陈震，王飞，邓小.丙泊酚注射痛的预防进展[J].临床军医杂志,2015,39(2):389-391.

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