微创术联合中等剂量尿激酶治疗脑室铸型血肿的疗效分析

廖长品 1 ，李廷阳 1②

２．广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院，广西　百色　５３３０００

［摘要］ 目的 探讨侧脑室穿刺外引流术联合中等剂量尿激酶治疗原发性脑室铸型血肿的疗效，从而为临床治疗脑室铸型血肿过程中纤溶治疗剂量提供理论依据。方法 选取原发性脑室铸型血肿患者27例，随机分为实验组（15例）和对照组（12例），2组患者入院时情况相似，同样施行双侧脑室穿刺外引流术，术后双侧脑室分别交替辅予尿激酶（其中实验组5万u，对照组2万u）纤溶治疗。结果 根据日常生活依赖程度KPS分级进行预后评估，实验组非依赖型（80-100分） 5例，半依赖型（50-70分） 7例，依赖型3例（0-50分），有效率（80.0%）。对照组 非依赖型（80-100分） 3例，半依赖型（50-70分） 5例，依赖型（0-50分）4例，有效率（66.7%）。实验组疗效较好（P<0.05）。结论 在治疗PIVH患者的过程中，相较于小剂量而言，脑室穿刺外引流术联合中等剂量尿激酶交替灌注双侧脑室纤溶治疗，安全有效，能更好的促进脑室内积血排出、改善脑脊液循环通道、减轻脑神经功能损害，缩短平均住院时间，有助于术后患者康复，术后并发症、致残率及致死率也得到显著下降。

［关键词］原发性脑室铸型血肿; 尿激酶; 临床疗效。

Efficacy of minimally invasive surgery combined with medium-dose urokinase in the treatment of ventricular cast hematoma

Liao Changpin¹, Li Tingyang²,Ye Jing¹,Lu Wanliu¹, Lu Mingxiong², Huang Haichang², Nong Shengde², Zhang Kunyuan³, Pan Guiying³（Graduate School of Youjiang Medical College for Nationalities, People’s Hospital of Baise, Youjiang Medical College for Nationalities, Baise, 533000，China. ）

Abstract: Objective To investigate the efficacy of lateral ventricular puncture and external drainage combined with medium-dose urokinase in the treatment of intraventricular cast hematoma, so as to provide a theoretical basis for the clinical dose of fibrinolytic therapy in the clinical treatment of ventricular cast hematoma. Methods Twenty-seven patients with primary ventricular cast hematoma were randomly pided into the experimental group (15 cases) and the control group (12 cases). The two groups were similar when they were admitted to hospital. Bilateral ventricles were alternately supplemented with urokinase (50,000 u in the experimental group and 20,000 u in the control group). Results The prognostic evaluation was based on the KPS grade of daily life dependence. In the experimental group, 5 were non-dependent (80-100 points), 7 were semi-dependent (50-70 points), 3 were dependent (0-50 points), and the effective rate was 80.0%. In the control group, 3 cases were non-dependent (80-100 points), 5 were semi-dependent (50-70 points), 4 were dependent (0-50 points), and the effective rate was 66.7%. The experimental group had a good effect (P <0.05). Conclusion Compared with low-dose, ventricular puncture and drainage combined with medium-dose urokinase infusion of bilateral ventricles are safe and effective in the treatment of patients with PIVH. Reducing the damage of cerebral nerve function and shortening the average hospital stay can help patients recover after surgery. Postoperative complications, disability and mortality have also been significantly reduced.

Key words: Primary ventricular cast hematoma, Urokinase, Clinical efficacy.

原发性脑室铸型血肿（primary intraventricular hemorrhage, PIVH）目前临床上最常用的手术方式为侧脑室穿刺外引流术^[1]，并术后辅予侧脑室灌注尿激酶等纤溶药物^[2]。我科自2016年以来，对PIVH患者行双侧脑室穿刺外引流术，术后双侧脑室交替灌注中等剂量尿激酶5U，术后疗效明显，后期患者生存质量明显提高。本研究针对中等剂量尿激酶治疗PIVH患者的临床效果进行分析，以期能给临床提供有意义的治疗建议。

一、 资料与方法

1． 一般资料:所有27例患者术前经头颅CT 确定为PIVH，按电脑随机分组原则随机分为实验组和对照组（其中实验组患者15例，对照组患者12例）。术前头颅CT已确认脑室铸型形成，并经行头颈部CTA或DSA检查排除颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂出血。两组患者入院时年龄构成比、GCS评分、性别无统计学差异（P>0.05）,无可比性。实验组男性9例，女性6例，年龄37-66 岁，平均年龄47岁；对照组男性7例，女性5例，年龄41-73岁，平均年龄53岁。

2．临床表现： 实验组15例患者深昏迷3例（GCS评分3-4分），深昏迷3例（GCS评分3-4分），中昏迷5例（GCS评分5-6分），浅昏迷5例（GCS评分7-8分），意识模糊2例（9-10分）。对照组12例患者深昏迷2例（GCS评分3-4分）中昏迷4例（GCS评分5-6分），浅昏迷5例（GCS评分7-8分），意识模糊1例（9-10分）。入院时间距离起病时间<24小时。

3．影像学表现： 脑室铸型血肿在螺旋CT上的表现取决于血肿中血红蛋白的含量，因其对X线的吸收系数明显高于脑组织，故呈高密度影，其密度在不同时间段又存在一定差异^[3]。①超急性期(起病时间<24h)：因该血肿为新鲜出血灶，且为全血，血红蛋白含量低，CT值50～60Hu，故而脑室内呈铸型较高密度影。②急性期(2～7d)：血液凝结，形成血凝块，血红蛋白含量明显增多，CT值80～90Hu，故呈铸型显著高密度影。③亚急性期(8-30d):血红蛋白分解增多、含量下降，血肿逐渐吸收并呈向心性缩小，而周边呈高密度影。④恢复期(1-2M)：血肿完全分解并吸收，脑室内几乎不含血红蛋白，故而呈与脑脊液等密度的低密度影。出血量经3D-Slicer软件计算，实验组出血量21-42ml，平均出血量32ml，对照组出血量19-37ml，平均出血量27ml，两组患者出血量无统计学差异（P>0.05）。

2.治疗方案：两组患者均于起病时间6-24h之内经额角施行双侧脑室穿刺外引流术，术后24h内复查头颅CT，证实双侧引流管位于脑室内后，分别向实验组和对照组双侧脑室交替灌注尿激酶5U和2U进行纤溶治疗，2次/d。灌注尿激酶后夹闭双侧脑室外引流管2-3h,如在夹闭引流管的过程中，患出现急性颅内压增高表现，可及时开放引流管，引流管血性脑脊液，迅速降低颅内压。术后定期复查头颅CT，如双侧脑室、第三脑室及第四脑室无明显血块阻塞脑室系统，可予尝试性夹闭引流管24h。24h后复查头颅CT，如无明显脑积水表现，且无脑脊液自头部术口漏出者，可予拔除头部引流管。

5.统计学方法：应用SPSS 20.0进行统计学分析，两组患者脑室铸型血肿消失时间、脑室引流管留置时间用（X±S）表示，用独立样本t检验；两组患者术后日常生活依赖程度KPS分级预后的等级资料数据用秩和检验；P＜0.05时为差异具有统计学意义。

二、结果

将两组患者的临床资料进行对照研究发现，实验组患者脑室内血肿消失时间及引流管留置时间明显短于对照组，且实验组日常生活依赖程度KPS分级预后，经起病6月后电话随访、门诊复诊及家访等证实明显高于对照组。

表1 两组脑室铸型血肿消失时间及引流管留置时间比较（X±S，d）

	脑室铸型血肿消失时间	引流管留置时间	渐进 Sig. (双侧)
实验组	4.13±0.99	4.73±1.39	0.045
对照组	6.92±4.21	7.67±4.46	0.047

表2 两组日常生活依赖程度KPS分级预后[n(%)]

	非依赖型	半依赖型	依赖型	合计
实验组	5（33.3）	7（46.7）	3（20.0）	15（100）
对照组	3（25.0）	5（41.7）	4（33.3）	12（100）

通过两组患者的临床资料研究发现实验组患者脑室内铸型血肿消失时间（4.13±0.99）d，平均值4.13d，脑室引流管留置时间（4.73±1.39）d，平均值为4.73d；对照组患者脑室内铸型血肿消失时间（6.92±4.21）d，平均6.92d，脑室引流管留置时间（7.67±4.46）d，平均值为7.67d(表1，P<0.05)。治疗组死亡1例，对照组死亡2例，均死于多器官功能衰竭。根据日常生活依赖程度KPS评分分级预后进行评价，实验组非依赖型（80-100分） 5例，半依赖型（50-70分） 7例，依赖型3例（0-50分），有效率（80.0%）。对照组 非依赖型（80-100分） 3例，半依赖型（50-70分） 5例，依赖型（0-50分）4例，有效率（66.7%）。实验组的临床疗效明显优于对照组（表2，P<0.05）。

三、讨论

PIVH具有极高的致死率及致残率，据李雅斌^[4]等研究发现其死亡率高达80%以上，严重威胁人类的生命健康安全，并给人来社会带来巨大的经济负担。脑室铸型血肿形成后红细胞迅速裂解死亡，并产生一系列相关有毒有害物质，破坏血脑屏障，加重脑神经功能的病理损伤^[5]。因此，尽快清除血肿及引流血性脑脊液成为治疗PIVH的关键之所在^[6]。经研究发现，双侧脑室穿刺外引流术联合中等剂量尿激酶交替灌注双侧脑室治疗PIVH，可明显缩短脑室内铸型血肿消失的时间及缩短引流管留置时间，明显提高临床效果。27例病例均无二次出血，可以认为中等剂量尿激酶不会影响凝血功能，无再出血风险。

我科治疗PIVH的优势有：①尿激酶用量较大，5万U；②双侧脑室交替灌注尿激酶。该方案既能尽快清除血肿及代谢产物，解除梗阻性脑积水，又可以减少后期并发颅内感染及交通性脑积水等并发症的概率。根据日常生活依赖程度KPS分级进行预后评估，实验组非依赖型（80-100分） 5例，半依赖型（50-70分） 7例，依赖型3例（0-50分），有效率（80.0%）。对照组 非依赖型（80-100分） 3例，半依赖型（50-70分） 5例，依赖型（0-50分）4例，有效率（66.7%）。通过两组患者对比研究发现，在治疗PIVH的过程中，中等剂量尿激酶交替灌注双侧脑室，能改善预后，提高患者术后生存质量。

总而言之，双侧脑室穿刺外引流术联合中等剂量尿激酶交替灌注双侧脑室，安全有效，临床效果较理想，可明显缩短脑室引流管时间，减少术后并发症，对提高患者的生存质量有巨大帮助，是值得在广大基层医院推广的。

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①基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目（20184706）

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