快速康复外科理念在腹腔镜胃癌术后老年患者早期肠内营养的应用效果研究

张桂敏 于金宁 马忠华 郭续彩

摘要：目的探讨腹腔镜胃癌术后老年患者采用快速康复外科理念在早期肠内营养的护理中的效果。方法2015年3月—2018年1月选择68例行腹腔镜胃癌术后的老年患者，利用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各34例。术后营养对照组采用传统护理方法，观察组采用快速康复外科理念。比较两组患者术后10天营养指标、免疫指标及术后肛门排气时间、住院时间、住院费用、并发症发生情况。结果观察组血浆白蛋白及CD4、CD4/CD8等免疫指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后肛门排气时间、住院时间、住院费用和其他术后并发症发生情况明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后10d，患者体重、前白蛋白水平等营养指标两组差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜胃癌手术的老年患者术后营养采用快速康复外科理念效果明显优于传统护理方法。

关键词：快速康复外科；胃癌；老年患者；早期肠内营养

随着我国人口生育率和死亡率的双重下降，人口老龄化问题日益突出。世界公认的老龄化社会的警戒线是65岁以上人口占总人口的7%^[1]。据统计，我国在2014年这一比例即已达到10.1%^[2]。同时，由于恶性肿瘤的发病率随年龄的增长而在不断增加，因此关注老年人群的健康问题已成为医疗公共卫生事业的新课题。有研究表明胃癌围手术期营养不良的发生率为20%-60%^[5]，尤其是老年胃癌患者存在低蛋白血症、贫血和营养不良较为常见，严重影响治疗效果。由于早期肠内营养存在一些并发症，有时会因为并发症而增加患者住院病死率，如何为患者尤其是老年患者提供有效的EEN支持也日益成为研究热点。本研究尝试在腹腔镜胃癌术后老年患者中引用快速康复外科理念进行早期肠内营养护理效果满意，现报告如下。

资料与方法

1.1一般资料

选择2015年3月—2018年1月在我院行腹腔镜胃癌术后的老年患者，根据制定的纳入标准和排除标准选择患者。纳入标准：65岁以上的老年患者；均实施腹腔镜胃癌根治术；均对研究知情且签署同意书；获得本院医学伦理学等相关部门的同意。排除标准：合并严重并发症；心理或精神疾病等不能配合；术前出现重要脏器转移；对手术不耐受。符合要求的患者共68例，年龄在65—78岁，男47例，女21例，利用随机数字表法将68例患者分为观察组和对照组，各34例。对照组：男22例，女12例，年龄65—76岁；研究组：男25例，女9例，年龄66—78岁。术前患者年龄、性别以及合并症方面比较，两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。（见表1）

表1 两组患者一般资料的比较

组别	例数	性别（例）男 女	年龄（岁）	合并高血压（例）	合并糖尿病（例）	合并心脑血管疾病(例)	合并慢性呼吸系统疾病（例）
研究组	34	25 9	70.21±5.12	10	6	5	4
对照组	34	22 12	71.19±6.08	9	7	6	3
P值		0.263	0.108	0.361	0.282	0.218	0.184

1.2 方法

对照组 术后营养采用传统护理方法。患者术前行肠道准备，留置鼻胃管。术后禁食、水，行胃肠减压，给予完全肠外营养(TPN)，待患者肛门排气、肠道功能恢复后拔出胃管，将TPN转化为肠内、肠外联合营养（EN加PN），EN经口完成。参考中国营养学会推荐的每日膳食中营养素供给量标准,当日给予计算所得总需要量的1/4，第1、2、3日分别给予计算所得总需要量的1/2、2/3、全量，营养不足部分由PN供给，不限制补液量。

观察组 术后营养采用快速康复外科理念。患者术前不做肠道准备，不常规留置鼻胃管。手术后12小时即开始经口行EN，首次给予温开水50-100ml，如无不适，手术当日给予计算所得总需要量的1/4，第1、2、3日分别给予计算所得总需要量的1/2、2/3、全量，1次/3小时，6-7餐/日。

1.3 观察指标

（1）观察比较两组患者术前，术后10天的营养指标和免疫指标。（2）比较两组患者术后肛门排气时间、住院时间及住院费用。（3）比较两组患者术后并发症的发生情况，如导管相关性感染、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、误吸、返流、胃潴留、吻合口瘘等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用例表示，进行2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。检验水准a=0.05，P值＜0.05时表示差异有统计学意义。

结果

2.1两组患者术前及术后10天的营养和免疫指标的比较：术前对比两组患者体重、前白蛋白、白蛋白、CD4、CD8、CD4/CD8等指标，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后10天，研究组的白蛋白、CD4、CD4/CD8高于对照组，两组之间的差异均具有统计学意义（P<0.05）；而体重、前白蛋白、CD8指标，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2)

表2两组患者术前及术后10d的营养和免疫指标对比

时间	组别	例数	体重（kg）	前白蛋白（g/L）	白蛋白（g/L）	CD4	CD8	CD4/CD8
术前	研究组	34	62.15±6.31	262.4±2.9	40.9±3.96	39.1±3.46	25.9±2.69	1.8±0.74
	对照组	34	61.78±6.09	261.9±2.5	40.1±4.13	39.3±4.15	26.0±2.62	1.7±1.01
术后10天	研究组	34	59.56±6.01	254.3±2.3	35.9±4.02*	37.9±3.81*	25.8±2.61	1.7±1.21*
	对照组	34	58.79±5.98	256.4±2.6	29.1±3.11	31.9±2.98	25.9±2.54	1.3±1.06

注:与对照组相比，*代表P＜0.05

2.2 两组患者术后肛门排气时间、住院时间和住院费用情况的比较：观察组数据明显小于对照组。两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。（见表3)

表3 两组患者术后肛门排气时间、住院时间和住院费用的比较

组别	例数	术后排气时间（小时）	住院时间（天）	住院费用（元）
研究组	34	47±5.6	8.16±1.13	49458.52±3140.52
对照组	34	123±13.4	11.31±1.68	54692.28±4228.83
P值		<0.05	<0.05	<0.05

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较：

观察组术后并发症总例数明显少于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。（见表4)

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较

组别	例数	导管相关感染（例）	恶心、呕吐（例）	误吸、返流 （例）	腹胀、腹痛 腹泻（例）	胃潴留 例数(例)	吻合口瘘 （例）	并发症总例数（例）
观察组	34	0	2	1	2	1	1	7
对照组	34	5	4	3	4	3	2	21
P值								<0.05

3讨论

快速康复外科(fast track surgery，FTS) 也有人称之为术后促进快速康复程序(enhanced recovery after surgery ，ERAS )，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果的理念，如微创手术、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食等等。它由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出并倡导的外科理念，他在许多种手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。

胃癌患者大多数存在营养不良、免疫力低下,因此术后营养支持及尽早恢复机体的免疫功能非常重要。在营养支持选择方面，近年来观点认为肠外营养会导致术后肠黏膜的萎缩、肠道内生态紊乱和细菌移位，从而导致肠道功能异常，不利于患者的营养吸收；而肠内营养则可以保持肠黏膜的结构和功能、防止肠道内生态紊乱和细菌移位，而快速康复外科理念就是尽早给患者实施肠内营养。乐科发等^[13]将快速康复外科理念中的早期肠内营养应用于胃癌术后患者治疗中，结果发现能促进患者术后肠功能的恢复，提高患者术后的免疫功能。本次研究结果显示：实施早期肠内营养护理组相比较于传统护理组，患者血浆白蛋白水平、CD4、CD4/CD8等免疫指标均明显增高，而两组患者的体重、CD8及前蛋白水平差异不大，可以证实老年胃癌术后患者应用快速康复理念实施早期肠内营养支持可行、有效。

EEN支持疗法理论上虽然已公认通过人体的胃肠道给患者提供营养支持,能够满足患者机体营养代谢的需求^[17]。但因有并发症的存在，会降低治疗效果。国内也有研究发现术后不放置鼻胃管可增加患者的舒适度，而不增加恶心、呕吐、腹胀的发生率^[18]。本研究结果也可以看出，观察组中并未增加术后并发症的发生，反而降低了恶心、呕吐、误吸、返流、腹胀、腹痛、腹泻、胃储留、吻合口瘘等方面的并发症。另外，本研究中观察组限制补液量，主要经口补充营养，静脉输注时间明显缩短,也大大减少了导管相关性感染的发生。

综上所述，腹腔镜胃癌术后老年患者采用快速康复外科理念为患者实施早期肠内营养支持，在改善患者术后营养、促进肠功能恢复及降低并发症的发生率上效果显著，对促进老年胃癌手术患者的康复，缩短患者的住院时间，降低医疗费用上发挥出极大的潜能,值得推广。

参考文献

[1]张拓红.人口老龄化对健康服务体系的影响［J］. 北京大学学报（医学版），2015，18（3）：380-383.

[2]中华人民共和国国家统计局. 2014年中国统计年鉴［M］.北京：中国统计出版社，2015：9.

[3]王蔓莉，王凯丽，于长颖．胃癌术后早期经鼻空肠营养管肠内营养患者的强化护理应[J]．现代生物医学进展，2014，14(29)：5758～5760．

[4]林哲莹,姚晓冬,吴桂真.快速康复外科理念在胸腹腔镜食管癌切除术患者围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2015,31(8):580-582.

[5]王相华 . 食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养与血糖控制的护理[J] . 护士进修杂志, 2015 ,( 6 ): 529-530.