糖尿病足坏疽合并左下肢坏死性筋膜炎漏诊 1例

谷广元

【摘要】目的 通过一例糖尿病足坏疽漏诊坏死性筋膜炎的案例，提示基层医师坏死性筋膜炎临床较少见，而糖尿病足坏疽常见，应警惕合并坏死性筋膜炎的可能，防治漏误诊给患者带来的严重并发症后果。方法 通过本院收治的一例糖尿病足坏疽合并坏死性筋膜炎漏诊的诊治经过，交流教训、经验。结果 本例患者虽最终治疗结果满意，但治疗过程曲折，疗程相对延长，也给患者造成了不小的经济和心理负担。结论 糖尿病足坏疽可能合并坏死性筋膜炎，当患肢出现明显肿胀，感染不易控制时，应考虑到该病的可能，及时做出诊断和合理治疗。

关键词： 糖尿病足 坏死性筋膜炎 漏诊

1、临床资料

患者李某，男性 ,67岁，因“左足破溃渗液3个月，右足溃疡2个月”入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现左足背腓侧破溃，随后半月内左足第三、四趾近节背侧条状破溃，未行任何治疗，2月前右足底第1跖骨头处开始出现溃疡，并散发恶臭味。无头晕头痛，无咳嗽、咳痰等，无胸闷及呼吸困难，仍未行任何治疗，敬老院管理人员发现后反应给其家人，为求诊治，门诊以“双足溃疡”收入科。既往史：否认糖尿病病史。入院查体：生命体征正常。双足皮色暗红，左足背腓侧可见自第5跖骨头至外踝处的溃疡面，并脓性臭味分泌物溢出，左足及左小腿红肿，皮温高，皮肤张力较大，右足底第1跖骨头处可见约3×2㎝椭圆形破溃区，深达皮下。双足足背动脉可扪及，旦波动较弱。左腹股沟区可触及多枚肿痛淋巴结。余未见明显异常。辅助检查：DR示：胸部未见明确异常。左足第5跖骨远端骨质部分缺如；双下肢动脉彩超示：双下肢股动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉内径及走行正常，内膜不光滑。提示：双下肢动脉粥样硬化。术前诊断：双侧糖尿病足坏疽并感染。人院后当天给予左足清创、负压引流术，右足清创包扎，术后经验性全身联合应用抗生素抗感染及胰岛素控制血糖等治疗，并行分泌物细菌培养等。化验结果回报：血常规 ：白细胞总数22．3O×10 g／L ，血 红 蛋 白 (H b)87 g／L ，空腹血糖 17m m ol／I ，糖化血红蛋白（GHB）测定：12..7％ ，血白蛋白（ALB）27g/L，总蛋白（TP）52g/L，尿素氮 (B U N )、肌酐 (C r)基本正常。创面分泌物培养：革兰阳性的溶血性链球 、金黄葡萄球菌和厌氧菌感染，对头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星等敏感。前期经验性治疗所用抗生素为敏感抗生素，继续应用。于术后第3天主任查房，发现患者左足及左小腿仍肿胀明显，红肿热痛，指压凹陷明显，左小腿中上段皮下捻发音及握雪感，左大腿下段轻度浮肿。主任查房后指示：引流管引流不畅，左小腿可能筋膜间隙感染，坏死性筋膜炎可能性较大，必要时可行左足及左小腿切开、扩创、引流术。隧于第2天行左小腿全层皮肤纵行切开减压术，术中见左小腿皮下组织广泛坏死，剪除周围及内部坏死组织，可见筋膜暴露呈灰白色，大部不规则，腐烂伴恶臭，将其剪除见肌肉完整.，脓性分泌物外溢，切口进一步彻底清创、双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗，包扎，左足给予清创引流术。继续选用上述敏感抗生素抗感染治疗，切口持续每日换药。一周后，左大、小腿消肿，再次行左小腿扩创、皮肤牵张术，左足第5跖骨头以远截趾术。经上述处理又2周后，局部感染蔓延控制，红肿消退。于入院后4周行左小腿创面清创缝合术，因左足创面难于覆盖，患者及其家属强烈要求，行左侧踝关节以远截肢术，术后继续予抗感染，控制血糖等治疗，切口常规换药。术后 14d，伤口完全愈合。出院诊断：1、双侧糖尿病足坏疽。2、2型糖尿病。3、左足及足小腿坏死性筋膜炎。4、左足第5趾慢性骨髓炎，5、低蛋白血症。6、贫血。患者历经6周临床治愈出院。

讨论

糖尿病足坏疽临床常见，合并坏死性筋膜炎在临床上虽有报道，但较少见。本病起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起医生和患者的注意，24小时内可波及整个肢体。此类感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。筋膜丰富的部位易发，常致深、浅筋膜及皮下组织坏死。本病常为多种需氧菌及厌氧菌混合感染，发病凶险 ，发展迅速 ，如治疗不及时，很快就有较明显的全身毒血症状，病死率高达30％以上。本病治疗的关键是早期充分切开引流，彻底清除坏死组织，清除死腔，在没有得到细菌培养结果之前，抗生素应用原则是：早期、广谱 、足量 、联合应用，之后根据药敏选择有效敏感抗生素，同时注意兼顾患者全身对症支持治疗等。部分患者因感染重、组织坏死范围迅速扩大，毒素吸收，可致急性肾功能衰竭等，危及生命，必要时及时采取截肢治疗。以保全生命。本例患者因子女不在身边等原因不知自己身患糖尿病，自然谈不上血糖控制，再加上贫血、低蛋白血症，机体免疫功能极其低下，双足破溃致多种细菌混合感染，最终引起左下肢大面积严重的急性坏死性筋膜炎，实属罕见。患者入我科后，刚开始只重视左足坏疽，并给予及时处理，而忽视了左小腿的病变及其病因，将其归结为低蛋白血症所致，险些错过最佳治疗时机，有幸主任查房发现问题，并及时采取了补救治疗，才得到了正确处理，使感染得到了有效控制。患者虽然踝关节以下截肢，但保住了左侧小腿，为以后安装假肢创造了良好的条件，创面也得以较快修复，疗效尚满意。该类病变应充分引起基层广大医务工作者的高度重视和警惕，如果临床上糖尿病足患者一旦发现小腿甚至大腿肿胀明显，张力较大，应想到该病的可能，做到及时正确诊治。避免造成不必要损失。

参 考 文 献

［1吴阶平，裘法祖. 黄家驯外科学［M］. 6版. 北京；人民卫生出版社，20XX:115-116.

［2］ 史国珍，伍骥，梁中行，等. 糖尿病并发大面积坏死性筋膜炎治愈一例［J］. 空军总医院学报，20XX,17（4）:248-249.

［3］[1] 高伟 ，康胜群 ．影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素分析 ．河北

医药 ，2008 ，30 (2 )：116—117．