探讨 ICD-10编码原则在病案统计中的作用

郭子苑

摘要：病历的统计分类是病历管理的重要组成部分，也是医院管理过程中较为复杂的任务之一。国际疾病分类（ICD）是WHO制定的国际统一疾病分类，它是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征将疾病分类为适当组合的系统，并使用编码方法来表示它们。ICD-10是《疾病和相关健康问题国际统计分类》的第十次修订版，也是中国常用的病历编码方法。本次研究在ICD-10编码工作模型的基础上，分析和总结了ICD-10编码在病历统计分类中的应用现状及存在的问题，并提出了适当的对策，以提高统计分类的效率，完善医疗记录管理。

关键词：ICD-10编码；病案统计；中医

由于“疾病和相关健康问题的国际统计分类”（ICD-10）是分类册，因此其中记录的疾病名称不能视为标准名称。因此，医生在写诊断名称时可能会参考ICD-10疾病，但并不会完全按照ICD-10中的标准进行记录^[1]。目前，ICD-10编码是我国目前正在广泛使用的编码方法，具有很高的准确性、科学性和实用性。完善疾病编码是增强对ICD-10编码方法的认知程度的关键所在。

ICD-10编码的模式

1.1 ICD-10编码的操作步骤

ICD-10编码步骤主要分为三个步骤：（1）明确主导词；（2）通过字母索引在第三卷中查询代码；（3）在第一个卷类别中找到代码进行对比，确定无误，并按卷和代码查找类别和子项目的注释，以及本章中相关方向的注释和说明。针对肿瘤编码工作，需获得两个编码，因此需重复操作。

1.2 ICD-10编码的工作模式

ICD-10编码的操作方法很多，不同的操作模式具有各自的特征。目前，我国使用的ICD-10编码方式共包括三种：（1）编码是由专业人员完成的。这种编码方法具有很高的针对性，尽管工作量很大，但编码质量较高，出错的概率较小，可以及时发现问题并进行有针对性的调整。（2）编码是使用计算机完成的，可有效减少编码人员的工作量。在编码过程中，它可以通过用于病历统计软件的ICD-10编码库完成对惯用词的检索，并找到相应的编号。在输入过程中，代码直接在病历的第一页上输入。（3）编码器和计算机同时编码。这种操作方式主要使用参考书，并辅以专业编码人员。编码计算机输入是工作的重点，同时用于搜索编码。

ICD-10编码的应用

2.1 ICD-10编码在治疗期间或手术后的随诊检查编码

随诊医疗的定义是指患者发生疾病或受外力导致身体受损且急救结束后，位患者实施的一种预防性、恢复性医疗工作。在该情况下使用ICD-10编码时，要在分析患者的住院原因、疾病诊断情况的基础上使用，需要有效分辨出ICD-10编码和其他编码的区别，确定使用正确的主导词与编码。

2.2 ICD-10编码在妇科门诊中的应用

在妇科门诊中，ICD-10编码主要应用在避孕问题、剩余情况、病情监督以及分娩结局等工作中，需要注意的是要和其中的O编码进行区分，该编码主要负责清晰的分辨并统计妊娠、分娩以及产褥期的各种疾病及并发症情况，其优先负责章节，而ICD-10编码则主要负责统计生殖系统其它方面的数据，并进行编码。

2.3 ICD-10编码在肿瘤疾病预后方面的应用

研究表明，对于恶性肿瘤患者而言，良好的预后工作具有重要的临床意义，而 ICD-10编码能够有效解决该问题，该编码能够有效统计并表示肿瘤患者治疗后的随诊治疗工作、肿瘤相关疾病的检查、预防性手术、患者术后的护理干预工作以及患病史家族史等。在确定患者病情的基础上，使用合理的编码，能够保证患者的后续治疗质量良好，具有积极的临床意义。

2.4 ICD-10编码在患者术后干预中的应用

在这种情况下，患者的病情大多已经趋于稳定，因此 ICD-10编码主要负责补充患者的病史数据等，若患者是因为术后的治疗工作入院，那编码的主要内容应该以术后患者的精力和花费为重点。

3.ICD-10编码在病案统计分类应用中存在的问题

3.1计算机录入编码过程存在缺陷

现阶段，通过电脑录入编码时仍有众多问题继续解决，例如电脑中存储的编码数据较多，在查找病案资料时，工作量较多难度较大，并且规范性和准确性相对较差，还需不断完善。

3.2编码录入的准确性

当使用电脑进行编码方便、省时，少数医院正在尝试新的搜索方法，例如：在检索的同时录入。这大大降低了编码工作的整体工作量，但这也导致部分工作人员懈怠，在工作中敷衍了事，因此整体的编码录入准确性较差，影响到编码质量。另外，通过计算机搜索编码时，必须同时检索关键词和相关的编码。但是，在实际的搜索工作中，关键词通常直接由案例主页上的案例医师确定^[3]。若关键词的主要内容为患病情况，则难以清晰的将疾病的详细情况反映出来，因此会导致在编码期间出现不同程度的纰漏，使整体的编码质量下降。

ICD-10编码在病案统计分类应用中问题的解决措施

4.1提高编码工作者的专业水平

在编码中同时使用计算机极大地改善了医院病历的管理工作，大大提升了工作效率。所以医疗机构须保证编码工作人员意识到工作的重要性，增加相关人员的培训内容，使工作人员了解保证病历首页内容的完整性对编码的正确性具有重要意义，以此来保证病历内容的整体质量^[4]。

4.2增加编码人员的知识储备

随着社会的进步，人们对医疗领域的探索不断加深，导致出现了许多新的疾病名称和类型，并且各种疾病的新型外科手术也在不断出现。因此，为了保证高效的编码质量，医疗机构对编码工作人员的专业水平要求也越来越高。编码工作人员不仅要不断学习，保证自身的专业水平，还要实时和医院的医生及护士进行沟通，学习新知识了解新设备，熟识医疗行业的动态和发展方向，保证良好的编码质量。

5.总结

病案不仅可以协助临床医学活动，加强医学教育，还能为医学科学研究或其他医学工作提供指导，是众多医疗活动中必不可少的一部分。病案统计是现阶段医院管理工作中的重中之重，为了有效提高管理质量，避免编码错误，应在今后的工作中不断提高编码工作人员的专业素养，保证编码录入准确性，提高编码质量，为医疗事业的发展提供助力。

参考文献：

[1] 牛犇.年龄相关性疾病的ICD-10编码分析[J].中国病案,2017,18(12):41-43.

[2] 巩永强,夏伟,李鹃.临床骨折类疾病ICD编码常见问题及对策[J].中华医学图书情报杂志,2018,27(10):49-52.

[3] Wu Patrick,Gifford Aliya,Meng Xiangrui,Li Xue,Campbell Harry,Varley Tim,Zhao Juan,Carroll Robert,Bastarache Lisa,Denny Joshua C,Theodoratou Evropi,Wei Wei-Qi. Mapping ICD-10 and ICD-10-CM Codes to Phecodes: Workflow Development and Initial Evaluation.[J]. JMIR medical informatics,2019,7(4)：67.

[4] Handley Joel D,Emsley Hedley Ca. Validation of ICD-10 codes shows intracranial venous thrombosis incidence to be higher than previously reported.[J]. Health information management : journal of the Health Information Management Association of Australia,2020,49(1)：97.

作者简介：郭子苑，女，1968年12月出生，民族：汉；籍贯：广东梅州；研究方向：主要研究病案信息技术；职称：主管护师