快速康复外科理念在胃肠外科护理中的应用

王垠力

【摘要】目的：探讨快速康复外科在胃肠外科的运用情况，以期促进快速康复外科的发展；方法：结合当前快速康复外科的研究现状，介绍我科快速康复外科实践情况；结果：快速康复外科是对传统围手术期临床操作的优化，确实有益于患者，但目前难以得到广泛普及；结论：快速康复外科领域仍需投入更多、更深入的研究并加以推广，快速康复外科的普及必将使更多患者得以从中受益。

【关键词】快速康复外科；围手术期；护理；多学科综合治疗

1、 术前快速康复护理

1.1术前评估及指导

首先需要制定个性化护理方案，由于每个患者的个体化差异，术前需对患者情况进行仔细评估、制定个体化护理方案并有针对性地进行术前指导。当前国内外关于快速康复外科的研究大多集中在择期手术且无严重合并症的年轻患者，但需要注意的是即使存在患者高龄、急诊重症、合并梗阻等不利因素仍不可作为快速康复外科的绝对禁忌症【3】。快速康复外科的理念应始终贯穿患者整个住院过程，快速康复外科并非一种刻板、教条式的临床路径，即使术前无法进行有效的快速康复干预，术中及术后的后续治疗中仍可单独、分段地进行快速康复外科的有效治疗，相关研究表明即便如此患者仍可从中获益【4】。

1.2术前肠道准备

传统手术术前通常需要进行口服泻药及机械性灌肠，但已有研究表明，此种方法可能引起肠道水肿而增加术后吻合口瘘的发生率【5】。快速康复外科推荐术前不常规进行肠道准备，仅在术中需要进行内镜检查或有严重便秘史的患者进行肠道准备，且据南京军区南京总医院全军普通外科研究所的黄小静报道此举并未增加术后吻合口瘘的发生率【6】。

1.3术前饮食管理及营养补液

快速康复外科理念下，胃肠外科的患者术前禁水2小时、禁食6小时，而传统观念患者需要禁食至少8小时、禁水6小时。缩短禁水、禁食时间可有效减轻患者术前紧张、烦躁、口渴、饥饿等不适感，使患者有更好的状态以应对手术应激。

对于术前有营养不良或合并梗阻的择期手术患者，术前还需进行营养补液支持治疗，可以口服者尽量经口进食，纠正缓慢者可考虑肠内和肠外两种途径联合支持，待患者营养不良情况改善后再行手术治疗。

1.4术前管道留置问题

快速康复外科术前不常规留置胃管。传统方案中术前一般常规留置，然而这往往引起患者口咽部不适、恶心、呕吐等不适，增加患者误吸引起肺部感染风险，还影响术后患者早期进食，因此胃管不需常规留置。

2、 术中快速康复护理

2.1术中保温

术中保温是快速康复外科需要着重处理的问题，不仅在需要控制整个手术室室内温度，还需给患者加盖温毯，输入患者体内的液体以及腹腔内冲洗用的液体也需要进行保温处理以尽可能减少患者体温的丧失。

2.2限制液体输入

快速康复外科需要注意的另一问题是液体输入量的控制。据Brandstrup B.报道：减少液体的输入量有利于减少患者术后并发症的发生率，并可减少患者的住院时间【7】。

2.3优化麻醉方法、采用微创手术治疗

相较于传统方法，快速康复外科患者推荐使用全身麻醉联合硬膜外麻醉。该种麻醉方式与单纯全身麻醉相比，可减少全麻药物的用量、缩短拔管的时间、加强术后镇痛效果、降低术后不良反应的发生率并促进患者术后恢复。

微创技术是实现快速康复外科的重要手段，国内外大量研究表明同一术式采用腹腔镜手术治疗的患者比传统开腹手术的患者具有术后伤口疼痛感轻、恢复速度快、住院时间短等等优势

3、 术后快速康复护理

3.1术后尽早下床活动

预备早期下床的术后患者可通过先逐步抬高床头，再到不靠床独立坐位，早期下床仍需有家属和/或护理人员搀扶、看护，术后患者条件允许的情况下，最早可术后当天尝试下床

3.2早期进食

快速康复外科推崇的早期进食，指的是术后24h内即可经口或经肠内、肠外途径给予营养，而胃肠外科术后患者传统进食时间最早也是在胃肠功能恢复之后（即通气之后）

3.3早期拔管

患者在术后48h即可拔除尿管，低位直肠癌手术创面大有可能损伤排尿功能者除外。早期拔除尿管，除了可以减少泌尿系感染风险，更可减少患者尿道不适感，方便患者下床活动。

3.4术后镇痛

术后良好的镇痛效果也是开展快速康复外科的重要条件之一。术后早期下床、术后早期进食都需要有良好的术后镇痛效果，临床通常采用自控式静脉镇痛联合硬膜外镇痛相结合的方式来镇痛

3.5术后随访

首先必须制定一快速康复外科的出院标准，并仔细制定出院计划，并做好出院后随访工作，以便及时处理患者出院后遇到的恢复问题，从而降低患者的再入院率，提高患者的满意度。

4、 快速康复外科护理当前面临的问题与展望

尽管快速康复外科诸多优势，但临床上的推行仍困难重重。首先面临的问题便是传统知识的限制，快速康复外科所倡导的早期进食、早期拔管等往往容易引起医生和患者的不安定感，毕竟快速康复外科目前尚未成为主流，医师和患者尚无法完全肯定其效果；其次，快速康复外科有效的推行往往需要各个科室有效的协调，大部分医院都未能成立有效的协调部门，因此也导致快速康复外科模式执行困难。

总之，快速康复外科仍需不断改善以适应广大人民对更好医疗服务的需求，相信在不远的将来快速康复外科得以广泛推行后将有越来越多的患者从中受益！

参考文献

1. Wilmore DW,Kehlet H. Mangement of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

2. Christensen HK,Thaysen HV,Rodt SA,et al.Short hospital stay and low complication rate are possible with a fully implemented fast-track model after elective colonic surgery[J].Eur Surg Res,2011,46(3):156-161.

3. Kehlet H, Wilmore DW.Evidencebased surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189-198.

4. 谢正勇,程黎阳.快速康复外科面临的问题及思考[J].实用医学杂志,2012,28(3):502-503.

5. 谢松,孟荣贵,于恩达等.选择性结直肠手术前三种肠道准备方案的对照研究[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):61.

6. 黄小静.快速康复外科中的新观念[J].实用临床医药杂志,2011,15(20):129-130.

7. Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265-283.