肺奴卡菌病 2例报道并文献复习

韩沙沙 朱飞 宋征 张丽 高福泉通讯

摘要 目的 探讨肺奴卡菌病的临床特点、诊疗方法和预后。方法 报道2014年至2016年滨州医学院附属医院呼吸内科病房收治的2例肺奴卡菌病，并检索万方数据库和中国期刊全文数据库（CNKI），纳入1990年以来发表的具有完整病历资料的74例肺奴卡菌病病例，共计76例肺奴卡菌病，进行资料分析。结果 76例患者中，男53例（69.7%），女23例（30.3%），年龄（55.5±17.8）岁。既往应用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂者34例（44.7%）。合并基础疾病者64例（84.2%），其中包括结缔组织疾病11例（17.2%），糖尿病10例（15.6%），慢性肾脏病6例（9.4%），免疫缺陷性疾病4例（6.3%），慢性阻塞性肺疾病18例（28.1%），肺结核5例（7.8%），支气管扩张4例（6.3%）。单纯肺奴卡菌病63例（82.9%），其中发热65例（85.5%）、咳嗽61例（80.3%）、咳痰57例（75.0%）、呼吸困难30例（39.5%），胸痛16例（21.1%），咯血11例（14.5%）。合并皮肤奴卡菌感染者5例（6.6%），合并中枢神经系统感染者5例（6.6%），同时合并皮肤、中枢神经系统感染者3例（3.9%）。胸部CT中，结节/肿块36例（47.4%），胸腔积液31例（40.8%），肺浸润性病变55例（72.4%），空洞37例（48.7%），肺间质改变4例（5.3%）。奴卡菌培养结果中，星形奴卡菌29例（38.2%），巴西奴卡菌6例（7.9%），未分型奴卡菌41例（53.9%）；其中，痰培养42例（55.3%），血培养4例（5.3%），胸腔积液培养14例（18.4%），肺泡灌洗液培养7例（9.2%），肺组织培养8例（10.5%），皮肤脓肿培养7例（9.2%）。64例（84.2%）予复方磺胺甲噁唑联合其他抗生素治疗，2例（2.6%）予盐酸米诺环素联合其他抗生素治疗，均病情好转或治愈。10例（13.2%）只接受普通抗感染治疗，均死亡。结论 肺奴卡菌病以成年男性居多，多发生在长期应用免疫抑制剂、大剂量糖皮质激素或合并基础疾病的人群，痰培养、胸腔积液培养是诊断肺奴卡菌病的主要实验室检查，早期抗感染治疗可降低死亡率，复方磺胺甲噁唑治疗肺奴卡菌病有效。

关键词 奴卡菌 肺部感染 支气管肺泡灌洗

肺奴卡菌病是奴卡菌属引起的肺部化脓性疾病，主要致病菌包括星型奴卡菌、巴西奴卡菌等。该病发病率较低，通常引起机会性感染，多发生在免疫功能低下或接受细胞毒药物化疗或长期大量应用免疫抑制剂的患者中。本文总结2例肺奴卡菌病的病历资料，并检索国内同期文献共74例肺奴卡菌病，对共计76例肺奴卡菌病进行回顾性分析，为临床工作提供诊疗思路。

1.病例报告

病例一 女性，52岁，无业，因“咳嗽15天，发热伴呼吸困难6d”于2016-02-19入院。15天前出现咳嗽、咳少量黄粘痰。6天前出现发热，最高至39.8°C，伴畏寒寒战，咳嗽、咳大量黄脓痰、痰中带血，伴呼吸困难，遂收入科。既往体健。查体 T：39.5°C，P：121次/分，R：24次/分，BP：130/88mmHg。右肺呼吸音减低，可闻及湿啰音。双下肢中度凹陷性水肿。余无异常。辅助检查 血常规 白细胞 26.94×10*9/L，中性粒细胞百分比90.6%，中性粒细胞绝对值24.38×10*9/L。降钙素原14.20ng/ml。G试验、GM试验、血培养阴性。血气分析提示I型呼吸衰竭。痰涂片查见革兰氏阳性分枝杆菌（丝状）、革兰氏阴性杆菌，弱抗酸染色查见丝状菌（团状），痰培养示巴西奴卡菌（图2），阴沟肠杆菌（多敏）。胸部CT见图1。胸腔彩超提示右侧胸腔积液较大直径7.4cm，予胸腔穿刺置管，提示渗出液。胸水病理：涂片及沉渣内查见大量中性粒细胞、红细胞，少量淋巴细胞及间皮细胞。胸腔脓性物培养提示巴西奴卡菌。诊疗经过 予美罗培南、复方磺胺甲噁唑及对症支持治疗，并行气管镜肺泡灌洗术3次，吸出大量黄色脓性痰。病情转归 患者逐渐咳出大量坏死组织，随后咳痰量逐渐减少，体温降至正常，病情好转出院。出院后随访，咳嗽咳痰量明显减少，未发热，复查胸部CT见图1。因口服复方磺胺甲噁唑出现明显胃肠道反应不能耐受，院外予盐酸米诺环素口服，随访中。

图

②

1 ①治疗前②治疗40日后

图2弱抗酸染色（×1000）查见丝状菌

病例二 男性，43岁，农民，因“发热伴咳嗽咳痰20d”于2015-09-04入院。20天前出现发热，最高至39°C，伴畏寒寒战，伴咳嗽咳黄脓痰、痰中带血，伴呼吸困难，收入科。既往支气管扩张病史。查体 T：39.4°C，P：125次/分，R：25次/分，BP：122/88mmHg。双肺呼吸音清，可闻及湿啰音。余无异常。

辅助检查 血常规 白细胞 23.90×10*9/L，中性粒细胞百分比85.0%，中性粒细胞绝对值20.31×10*9/L。血气分析提示I型呼吸衰竭。痰涂片查见革兰氏阳性分枝菌丝、革兰氏阳性球菌，弱抗酸染色阳性，痰培养示奴卡菌属某种。G试验、GM试验、血培养阴性。胸部CT见图3。诊疗经过 先后予头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、盐酸米诺环素（复方磺胺甲噁唑过敏）及对症支持治疗。病情转归 患者咳痰量逐渐减少，体温降至正常，复查胸部CT见图3，病情好转出院。院外予盐酸米诺环素口服6月。

图

②

1 ①治疗前②治疗40日后

2.临床分析

以“肺奴卡菌病”和“肺诺卡菌病”为关键词，检索1990年以来万方数据库和中国期刊全文数据库（CNKI）发表的具有完整资料的肺奴卡菌病74例，联合上述病例资料2例，共计76例肺奴卡菌病，进行资料分析。

2.1一般资料 76例患者中，男53例（69.7%），女23例（30.3%），年龄（55.5±17.8）岁。既往应用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂者34例（44.7%）。既往体健者12例（15.8%）；合并基础疾病者64例（84.2%），其中包括结缔组织疾病11例（17.2%），糖尿病10例（15.6%），慢性肾脏病6例（9.4%），免疫缺陷性疾病4例（6.3%），慢性阻塞性肺疾病18例（28.1%），肺结核5例（7.8%），支气管扩张4例（6.3%）等。

2.2临床表现 单纯肺奴卡菌病者63例（82.9%），临床表现见表1。肺奴卡菌病合并皮肤奴卡菌感染者5例（6.6%），合并中枢神经系统感染者5例（6.6%），同时合并皮肤、中枢神经系统感染者3例（3.9%）。

临床表现	发热	咳嗽	咳痰	呼吸困难	咯血	胸痛
例数	65	61	57	30	11	16
百分比（%）	85.5	80.3	75.0	39.5	14.5	21.1

表1 单纯肺奴卡菌病临床表现

2.3影像学表现（表2）

影像学表现	结节/肿块	胸腔积液	肺浸润性病变	空洞	肺间质改变
例数	36	31	55	37	4
百分比（%）	47.4	40.8	72.4	48.7	5.3

表2 肺奴卡菌病胸部CT表现

2.4奴卡菌培养 星形奴卡菌29例（38.2%），巴西奴卡菌6例（7.9%），未分型奴卡菌41例（53.9%），奴卡菌培养标本来源见表3。

标本来源	痰	血	胸腔积液	肺泡灌洗液	肺组织	皮肤脓肿
例数	42	4	14	7	8	7
百分比（%）	55.3	5.3	18.4	9.2	10.5	9.2

表3 奴卡菌培养标本来源

2.5治疗及预后

64例（84.2%）予复方磺胺甲噁唑联合其他抗生素治疗，2例（2.6%）予盐酸米诺环素联合其他抗生素治疗，该66例（86.8%）均病情好转或治愈。10例（13.2%）只接受普通抗感染治疗，均死亡。

3.讨论

奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限性或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌广泛存在于土壤、污水和腐生物中，是革兰氏染色阳性专性需氧菌，其菌丝呈丝状，细长有分节，具有弱抗酸性，其生长缓慢，2周可形成明显的菌落，形成特征性菌落则需4周¹。奴卡菌的主要菌种包括星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、新星奴卡菌、皮疽奴卡菌、假单胞巴西奴卡菌。各年龄段对奴卡菌普遍易感，以成年男性居多，多发生在免疫功能低下或缺损的患者中。本研究中，成年男性53例（69.7%），成年女性23例（30.3%）。既往应用糖皮质激素或免疫抑制剂者34例（44.7%）。合并基础疾病者64例（84.2%），其中包括结缔组织疾病11例（17.2%），糖尿病10例（15.6%），慢性肾脏病6例（9.4%），免疫缺陷性疾病4例（6.3%），慢性阻塞性肺疾病18例（28.1%），肺结核5例（7.8%），支气管扩张4例（6.3%）。其中，星形奴卡菌29例（38.2%），巴西奴卡菌6例（7.9%），未分型奴卡菌41例（53.9%）。

肺奴卡菌病的临床表现无特异性，主要症状有发热，初为干咳，逐渐出现粘液脓性痰或血痰，严重者可出现呼吸困难，其他可伴有盗汗、乏力、消瘦、纳差等慢性消耗症状。胸部形成空洞者可出现咯血，累及胸膜者可有胸痛或脓胸的症状。本研究中，发热65例（85.5%）、咳嗽61例（80.3%）、咳脓性痰57例（75.0%）、呼吸困难30例（39.5%），胸痛16例（21.1%），咯血11例（14.5%）。胸部影像学形态各异，可以发生小叶性肺炎、大叶性肺炎、肺脓肿、肺部空洞、结节或肿块等多种病变，典型者呈多发脓肿或小空洞，肺部淋巴结常肿大，但很少出现钙化，累及胸膜时可有胸腔积液的表现³。本研究胸部CT中，结节/肿块36例（47.4%），胸腔积液31例（40.8%），肺浸润性病变55例（72.4%），空洞37例（48.7%），肺间质改变4例（5.3%）。

肺奴卡菌病的症状、体征和胸部影像学表现均无特异性，诊断困难，临床上需要注意与侵袭性肺真菌病、肺结核、金黄色葡萄球菌肺炎等鉴别。对肺部的亚急性或慢性感染经普通抗感染或抗结核治疗无效时，应考虑到本病的可能性，特别是伴有脑实质或皮肤多发脓肿的病例。对可疑病例应进行痰液、脓液或组织培养。奴卡菌的培养周期需要2-4周，在这一过程中，抗生素大部分已发生降解反应，很难进行药敏试验。首选药物是磺胺嘧啶，但其耐药率逐年升高，美国一项纳入765株奴卡菌药敏试验的回顾性分析显示⁴，42%的奴卡菌菌株对复方磺胺甲噁唑耐药，所以目前多主张以磺胺类药物为主的联合用药。碳青霉烯类、利奈唑胺敏感性较高⁵。利奈唑胺适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。还可选用盐酸米诺环素，其他有效的药物还有阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦等。由于奴卡菌有复发和形成脓肿的倾向，需要长疗程治疗。针对单独皮肤、肺部感染，免疫功能正常者，治疗时间为3个月；免疫抑制者，治疗时间为6个月。发生中枢神经系统或播散性感染的患者，免疫功能正常者，治疗时间为6个月，免疫抑制者，治疗时间为12个月。此外，对于脑脓肿、脓胸、皮下脓肿等，引流至关重要^1,6。本病的主要死因为奴卡菌败血症、重症肺炎或脑脓肿。急性感染者、累及两个以上气管的播散性感染或中枢神经系统感染者病死率明显增加。本研究中，接受复方磺胺甲噁唑或盐酸米诺环素联合其他抗生素治疗的患者，病情均得到有效控制，但是未予敏感抗生素治疗者均死亡。早期予复方磺胺甲噁唑联合其他敏感抗生素联合抗感染是降低肺奴卡菌病死亡率的有效措施。

4.参考文献

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[3] Tsujimoto N,Saraya T, Kikuchi K,et al. High-resolution CT findings of patients with pulmonary nocardiosis[J].J Thorac Dis,2012,4(6):577-582.

[4] Uhde KB, Pathak S,Mccullum I,et al.Antimicrobial-resistant nocardia isolates, United States,1995-2004[J].Clin Infect Dis,2010,51(12):1445-1448.

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[6]Marcelo.EC, Maria.FV.Nocardiosis: a review. Int J Infect Dis. 2003,7:243-250.