全膝关节置换技术治疗膝外翻畸形疗效观察

鲍正齐,张长春，吴敏，王照东，许刚

【摘要】目的研究观察全膝关节置换技术对膝外翻畸形临床治疗效果。方法选取我院2010年1月~2014年1月膝外翻行全膝关节置换术患者15例（18膝）为研究对象，入院时检查记录患者膝关节活动度、股胫角及膝关节评分。所有患者均行全膝关节人工置换术治疗，手术均由髌旁内侧入路，选择性松解软组织，模具引导截骨，据病人情况选择适当假体安装。术后随访6~24个月，对比患者治疗前后膝关节活动度、股胫角及膝关节评分，观察临床疗效。结果治疗后，患者膝关节活动度、股胫角及膝关节评分均较治疗前显著改善，数据比较差异具有统计学意义（p<0.05）。结论全膝关节置换技术可显著改善患者膝关节活动度、股胫角，疗效显著，是膝外翻畸形治疗有效途径。

【关键词】膝外翻；全膝关节置换术；疗效

膝外翻指膝关节向外翻转，两足并立时膝关节相碰，足裸无法靠拢，又有“八字腿”、“K型腿”之称，与膝内翻畸形（O型腿）相反，膝外翻畸形发生率为内翻畸形的5%左右，临床比较少见[1]。外翻畸形膝外翻治疗通常分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗通过锻炼、绑腿、夹板等进行矫正，适用于轻度膝外翻及无骨性畸形患者；手术治疗通过膝关节内外侧稳定结构恢复及外侧副韧带松弛矫正膝外翻，适用于严重膝外翻、骨性畸形患者。我院近年来对15例膝外翻患者行全膝关节人工置换术治疗，临床效果理想，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月~2014年1月我院收治的15例（18膝）膝外翻行全膝关节置换术患者为研究对象，其中男4例（5膝），女11例（13膝），年龄35~71岁，平均年龄（56.2±6.9）岁，双膝外翻3例，单膝外翻12例，病程2~23年，平均（8.4±3.7）年，类风湿性关节炎3例（4膝），骨性关节炎8例（10膝），大骨节1例（1膝）；膝外翻畸形分级（Keblish）：重度2例（3膝），中度13例（15膝）。所有患者签署知情同意书，知情自愿参与本研究。

1.2入组标准

收纳Keblish分级诊断标准中度以上拟行全膝关节置换术患者，自愿参与并配合完成本研究。排除合并手术禁忌症患者；排除合并严重精神障碍、认知障碍患者；排除合并其它严重疾病影响治疗患者。

1.3方法

所有术前行X线下肢全长、双膝正侧、髌骨轴位检查分析，诊断患者畸形程度，测量股胫角、膝关节活动范围，提高手术参考；术后给予常规抗炎、止痛、抗感染、抗血栓等治疗，48~72h拔除引流管，引流管拔除前保持30°~50°屈膝位，拔除后在医生指导下逐步进行膝关节功能康复训练，出院后随访6~24月。手术时患者取平卧位，术前常规清洁消毒，连续硬外膜麻醉，于患肢大腿部置气囊止血带，止血带压力270~300mmHg；屈膝位膝前正中切口，髌骨旁内侧入路，据情况对髌骨周缘韧带行适当松解，清除骨赘，外翻髌骨，使胫骨充分暴露。切除前交叉韧带、半月板、髌骨上囊及髌下脂肪垫，据胫骨平台磨损情况选择基点借助模具测量截骨，截骨厚度6~9mm；股骨髁远端据患者外翻畸形程度选择适当截骨角度，截骨以AP轴线线为基准，截骨厚度8~11mm，股胫角外翻大于20°时，采用7°外翻截骨，股胫角外翻小于20°时，采用5°外翻截骨；综合患者情况，按需选择3~5°外旋截骨。所有患者行髌骨修整及周缘去神经电灼处理，髌骨未置换，据患者情况对外侧紧张结构进行适当松解。15例患者中，6例（8膝）采用Foundation假体，1例（2膝）采用LCCK假体，8例（8膝）采用表面漆假体。

1.4观察指标

膝关节活动度、股胫角及膝关节评分。X线及常规检查记录入院及治疗后末次随访时膝关节活动度，测量胫股角，采用美国膝关节协会（theAmericankneesociety）AKS评分系统[2]对患者膝关节评分。

1.5统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0软件包分析，表示膝关节评分、关节活动度及胫股角并采用t检验，检验标准α=0.05，P＜α则具有统计学意义。

2结果

所有患者手术切口一期愈合，未见感染、腓神总经损伤或麻痹。治疗后末次随访，患者膝关节活动度、胫股角及AKS评分显著优于治疗前，数据比较差异具有统计学意义（p<0.05），详见表1。

3讨论

膝外翻患者膝关节外侧关节面承受压力大，下肢力线不良，髌、股骨摩擦增加，易导致关节外侧面磨损、髌骨软化、胫骨平台塌陷等，严重时出现髌骨向外侧滑脱、股四头肌力线絮乱，患者关节活动受到影响，上下肢比例失调，步态难看，易产生骨性关节炎，行走疼痛，还可导致其它并发症发生，给患者生活带来极大不便，严重影响患者生活质量及身体健康[3-5]。其病理特点有关节囊、关节外侧韧带挛缩，髌骨脱位，外侧股、胫骨外髁缺损及旋转畸形等，病变多发生于股骨[6]。

人工膝关节置换手术入路选择、截骨、软组织松解及假体安装固定等都是手术难点及成功关键，髌骨外侧入路可直达外侧软组织，便于外侧软组织松解，避免内侧髌骨血供损伤，但髌骨内翻及切口封闭困难，外侧结构易缺损，手术技术难度大，临床应用较少；髌骨内侧入路是目前经典入路方式，利于髌骨外翻，术中暴露理想便于操作，手术成功率较高，对膝关节功能康复训练具有较好的预后效果[7]。股骨髁截骨基准轴线包括髁上轴线、AP轴线等，髁上轴线在外后髁骨质缺损患者中准确性较差，可能导致外侧后髁截骨量变大，引起髌骨关节面内移、运动轨迹异常及股骨远端假体内旋，影响治疗效果；AP轴线指前方髌骨滑车切迹最深点与后方股骨髁间连线中点的轴线，其稳定性较好，术中易准确获得；根据患者是否具有髌骨脱位、股骨外侧后髁缺损等情况选择3~5°外旋截骨，股外后髁明显缺损患者宜选择5°外旋截骨，髌骨无明显脱位、股外后髁轻度缺损屈曲位外翻较轻患者宜选择3°外旋截骨。膝关节软组织松解支持结构包括动力性、静力性结构，其中外侧副韧带为静力性结构，是外侧首要稳定结构；髂胫束、腘肌腱及外侧关节囊等次要稳定结构为动力性结构[8]。软组织松解治疗中的重要环节，膝关节屈曲、伸直时间隙对称及等距是软组织平衡的目标，选择性精确松解可保证软组织平衡度，避免外侧结构不稳定，达到良好的治疗效果。

本次研究，15例患者手术全部成功，手术切口一期愈合，未见术后并发症，通过人工全膝关节置换术治疗，患者治疗后末次随访，患者膝关节活动度、胫股角及AKS膝关节评分、行动评分均显著优于治疗前（p<0.05）。表明人工全膝关节置换技术治疗膝外翻畸形具有较高安全性，临床效果显著，可有效消除患者病痛，提高生活质量。

参考文献

[1]唐成,严俊伟,王黎明等.选择性软组织松解技术在重度膝外翻畸形全膝关节置换术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):547-549.

[2]汤长华,王黎明,姚庆强等.标准型股骨髁、胫骨托与高切迹胫骨聚乙烯垫组合TKA治疗严重膝关节骨性关节炎并膝内、外翻畸形[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(12):1265-1266.

[3]刘扬德,赵宇驰,王维光等.全膝关节置换中股骨外旋截骨对下肢动态力线的影响[J].中华骨科杂志,2015,35(10):1048-1054.

[4]李益平,张颖.不同角度股四头肌等速肌力训练对全膝关节置换术后膝关节功能的影响[J].天津医药,2016,44(1):91-93.

[5]袁景,甄平,宋焱峰等.膝外翻畸形全膝关节置换的假体匹配:三维模型数字化测量与分析[J].中国组织工程研究,2015,19(17):2768-2774.

[6]成亮,李康华.全膝关节置换术后并发症的现状与进展[J].中华关节外科杂志（电子版）,2013,7(2):245-249.

[7]冯彦,唐建华,陈亚丽等.平衡训练对初次全膝关节置换术后患者平衡功能的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(11):1060-1062.

[8]庄颜峰,魏梅洋,李杰等.人工全膝关节置换术后切口感染的危险因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2013,23(14):3390-3391.