肝移植术后肾输尿管结石的围手术期护理体会

王富平

摘要：目的：探讨肝移植术后肾输尿管结石患者行输尿管镜下钬激光碎石术的围手术期的护理方法。方法：收集10例肝移植术后肾输尿管结石患者的临床资料，整理结石治疗过程中的护理措施。结果：8例一次性碎石成功，2例双侧输尿管结石患者间隔4周分两期碎石，平均住院日10+1.2d。3个月后CT复查，结石清除率（残石最大径<4mm）为90.5%（19/21），2例发现残石，均<1.0cm，行ESWL，1周后行KUB复查，均未发现结石，所有患者顺利出院，未发生术后严重并发症。结论：肝移植术后肾输尿管结石患者是一类特殊的群体，在遵循围手术期常规护理原则的同时，特别关注他们的心理问题，加强心理护理，可以大大提高患者的治疗依从性，有利于手术的成功和术后患者身体的康复。

关键词：肝移植；肾输尿管结石；钬激光碎石；护理

输尿管镜下钬激光碎石取石技术治疗肾输尿管结石在我国已比较成熟，而相应的护理报道也比较多见。但肝移植术后合并肾输尿管结石的患者行输尿管下钬激光碎石取石术的围手术期护理报道相对少见。本文收集了2011年3月～2016年3月于我院泌尿外科住院的肝移植术后输尿管结石患者10例，均行输尿管镜下钬激光碎石取石术治疗，取得良好疗效。本文重点分析并探讨此类患者的临床护理策略，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年3月～2016年3月于我院泌尿外科住院的肝移植术后合并肾输尿管结石患者10例。其中，男6例，女4例，年龄35～60岁，平均45.6+0.5岁。结石大小0.8～2.1cm，平均1.4+0.3cm。均无ESWL治疗史。肝移植病史5～15年，平均8.5+2.6年，现均行“三联法”免疫抑制剂治疗。

1.2手术方法

本组10例均采用静脉全麻，截石位常规消毒铺单。导丝引导下置输尿管镜入输尿管，窥清结石后，置入钬激光光纤，粉碎结石至2mm以下，用取石钳或套石篮缓慢取出较大结石，留置输尿管D-J管1～3个月，留置18F导尿管2～3d。

1.3结果

本组10例患者均行输尿管镜下钬激光碎石取石术，8例一次性碎石成功，2例患者因双侧输尿管结石先行一期一侧碎石并于4周后行二期碎石。均无出血，穿孔，尿脓毒血症等严重并发症发生，平均住院日3.5+1.2d。3个月后复查CT，结石清除率（定义为残石最大径<4mm）为90.5%（19/21），2例发现残石，但均<1.0cm，于碎石门诊行ESWL，1周后行KUB复查，均未发现结石。

2护理措施

2．1术前护理

患者入院后，常规进行入院宣教。向患者讲述钬激光碎石术的相关知识，如基本原理，操作方法，手术时间，术后可能出现的并发症及预防方法等患者关心的问题。主动与患者及家属沟通，讲述围手术期的注意事项，答疑解惑，回答患者及家属提出的各种疑问，必要时与患者谈心，用多种沟通方式了解患者的心理活动，正确评估患者的心理状态。同时介绍合适的病例给患者认识，帮助其树立战胜疾病的信心，消除其紧张，焦虑情绪，提高患者的治疗依从性。

2.2术后护理

2.2.1一般护理术后常规心电监护。观察患者的神志，对神志异常的患者加强巡视并及时通知医生。第1天绝对卧床，协助患者做好生活护理，如床上排泄，减少躯体移动，保持病室安静、舒适，以减轻患者焦虑及烦躁情绪，适时开窗通风。第2天根据病情适当进行低强度锻炼，促进术后胃肠功能的恢复。

2.2.2饮食护理术后6～8h可试饮水，以促进胃肠功能恢复。如无腹胀、腹痛、恶心等不适症状，可进清流质饮食。原则上从少到多，从稀到稠，依据患者情况逐步过度为普食。另外，围手术期免疫抑制剂不可停药，具体用量和服用时间需依据药物浓度和病人具体情况而调整，如有不适立即告知医生。

2.2.3导管相关并发症的护理术后常规留置D-J管及导尿管，不仅有助于术后残余结石的排出，还可以防止输尿管壁受刺激后引发肾绞痛。留置导尿管，可以减少排尿时的膀胱压力，防止排尿过程中出现尿液反流入输尿管。但上述引流管的存在也增加了术后并发症的发生率[1]。①出血：主要原因是残石排出过程中对输尿管管壁的机械性损伤。本组病人均有肝移植病史，围手术期肝脏的出凝血功能可能有所波动。术后注意观察尿色，如尿色较红，应及时告知医师并采取必要的措施，及时与患者及家属沟通，减轻其恐惧心理。②感染患者因体内导管与外界相通，加上长期服用免疫抑制剂，容易出现严重感染及高热[2]。③膀胱痉挛为常见并发症，表现为膀胱内憋胀，尿道外口漏尿，耻骨上膀胱区疼痛不适，常见原因为导尿管水囊对膀胱粘膜的刺激，血块对膀胱壁的刺激反应[3]。出现此并发症时，护理人员及时与值班医师沟通后，及时向患者解释痉挛出现的可能原因。当患者出现此症状时，首先保持尿管引流通畅，如膀胱内有血块，给予膀胱冲洗，清除血块，并由医生进一步处理。④疼痛嘱患者卧床休息，给予精神安慰。告知值班医生，按医嘱予以解痉、止痛等处理。对于尿管，以0.5%活力碘棉球擦拭尿道外口，2～3次/日，严格无菌操作，防止医源性污染。一般情况下，术后2～3d拔除导尿管。

2.3健康教育及出院指导嘱患者出院后多饮水，做好自我观察，自我护理。

3讨论

钬激光与传统的开放性取石术相比，它具有周围组织损伤小、住院时间短、安全性好、无石率高等特点[5]。目前，输尿管镜下钬激光碎石术在国内发展较为成熟，已经成为治疗肾输尿管结石的主要技术手段。

肝移植术后的肾输尿管结石的患者具有特殊性。此类患者需要长期服用免疫抑制剂和调整饮食结构[2]。本组21例患者均有较为严重的心理压力，表现为焦虑，多疑，不积极配合医护人员的治疗。我们都通过多种方式沟通，发现肝功能的变化是他们最为担心的问题，甚至超过钬激光碎石术本身。面对本组所有的病患，我们及时心理疏导，最终医患配合良好，治疗效果满意。

因此，面对肝移植术后肾输尿管结石这类特殊患者，在遵循输尿管镜下钬激光碎石治疗的围手术期常规护理原则的同时，还应特别关注他们的心理问题，加强心理护理，这样可以大大提高患者的治疗依从性，有利于手术的成功和术后患者身体的康复。

参考文献：

[1]徐翠霞，钬激光碎石治疗伴有严重肾积水输尿管结石67例临床护理，齐鲁护理杂志，（2014）88-89.

[2]曹晓东，王世平，赵东方，肝移植受者服药依从性现状及其影响因素，中华护理杂志，（2009）184-186.

[3]丁萍，微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理，中华护理杂志，（2008）122-123.

[4]刘红云，邹蓉，励惠君，钬激光治疗输尿管结石患者的护理，临床护理杂志，（2006）24-25.

[5]张洪波，高翔，马江伟，张军，李亚威，金滨，硬性输尿管镜钬激光碎石术医源性输尿管损伤原因分析和处理研究，微创泌尿外科杂志，（2017）102-105.