呼吸机相关性肺炎的诊治进展

韩贵秋

摘要：机械通气导致的呼吸机相关性肺炎（VAP）的患病率和死亡率近年来逐渐增加。患VAP的病人入住ICU，住院总时长明显延长，显著增加了住院治疗费用。医务人员应严格诊断和联合治疗，尽量避免VAP的发生，取得新的进展。

关键词：呼吸机相关性肺炎；治疗；进展

机械通气近年来在临床医疗上使用十分广泛，多用于改善呼吸衰竭患者的呼吸功能，从而挽救生命，随之而来的呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率呈上升趋势。VAP指患者气管插管或者气管切开后使用呼吸机通气48h后发生的肺炎，也包括撤除呼吸机、拔管48小时之内出现的肺部实质性感染。VAP多是常见的院内感染尤其多发于重症监护病房（ICU），重症监护病人一旦发生VAP，病死率可高达20～70%[1]。

1呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断

长期以来VAP的诊断主要以患者的病史和明确的病理学证据为依据，中华医学会重症医学分会在2013年发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断、治疗指南（2013）》从三个方面对ＶＡＰ的诊断进行评估：临床诊断、影像诊断和病原学诊断[2]。

1.1临床诊断

（1）常见表现为胸部X射线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。（2）同时必须满足下述条件种的2个，体温＜36℃或者＞38℃；外周血白细胞计数＜4×109/L或＞10×109/L；气管、支气管内有脓性分泌物出现，肺结核、肺水肿、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等疾病应在诊断VAP时排除。

在VAP临床诊断上，依靠上述表现作出早期诊断难度很大，因此获得病原学诊断意义重大。

1.2病原学诊断

（1）留取标本主要涉及的方法包括气管导管内吸引、保护性毛刷、经气管镜支气管肺泡灌洗（ETA、PSB、BAL），等。从操作的便捷性，费用的低廉行上考量，相比较而言ETA的优势明显；从结果的可靠性上来考量，PSB和BAL相较之下更可靠。国外有研究结果表明，在病原学诊断中使用PSB和BAL留取标本做定量培养的方法比使用ETA的结果更准确[3]。

（2）检测方法主要包括气道分泌物的定量培养和涂片检查。从敏感性和特异性两方面去考量，分泌物定量培养相较于分泌物涂片检查优势明显。但从操作难易程度和消耗物资成本的角度去考虑，分泌物的涂片比分泌物定量培养更具有可操作性。尽管分泌物的涂片对患者呼吸机相关性肺炎的病原学诊断参考价值低于分泌物定向培养，但根据国外的研究显示分泌物涂片在敏感性和特异性能够达到80%的准确度[4]。

2.VAP治疗

VAP多发于重症监护室患者，患者受疾病影响自身抵抗能力极其低下，外部因素的微小变化即可影响其肺部功能造成感染。一旦发生VAP会导致患者的住院时间延长，还极易出现多种并发症，不仅会增加患者的住院费用，还对患者的康复产生直接影响。大量临床数据表明VAP的治疗成功率仍然不高，提升护理质量、强化监管措施对于有效预防意义重大，治疗是在预防无效的前提下进行的。目前，临床上最广泛采用的是抗生素治疗的的方法，其次是区别于抗生素治疗的物理治疗手段，辅以营养支持。下文讲对治疗方式进行介绍。

2.1抗生素治疗

外国有研究表明，将早期经验性抗生素治疗的实验组与延迟使用抗生素16小时的对照组进行疗效比较，在病死率上对照组病明显高于对照组，在住院时间和耐药菌发生率方面差异不显著[5]。以VAP的发生时间为依据，插管4天内归为早发型VAP；5天后归为晚发型VAP。近年来很多研究得出，早发与晚发型VAP在发病机理、致病细菌种类以及预后上是有区别的[6]。从发病机理上区分，早发型常见于气管插管将病原菌下送入呼吸道、误吸所导致；晚发型多起因于胃部以及十二指肠定植菌的逆行而上、误吸。就治病细菌类型来讲，早发型多为肺炎链球菌等敏感菌所致；晚发型多为铜绿假单胞菌等耐药菌所致，根据这两种VAP致病菌的特点选取的不同的抗生素进行治疗。针对早发型VAP多由敏感菌导致和患者自身身体、经济等因素，可以选择敏感的单药进行抗感染治疗，这种方式可以最大程度的减轻患者的治疗费用，同时可以减少耐药性的发生。针对晚发型VAP多由耐药菌所致的这一特点，及时使用广谱抗生素进行治疗，为治疗效果奠定基础。

关于抗生素治疗的时间，一般来说推荐不超过7天的短疗程治疗，并且逐步降阶梯使用，不推荐从给药到停药一直遵循同一用量的做法。

2.2物理治疗

物理治疗即非抗生素治疗，以使用物理手段促进患者分泌物排出并且及时清理为主要措施，防止患者肺部进一步感染。值得注意的是近年来美国有研究表明，对机械通气的患者进行每日唤醒有助于减少VAP的发生。

2.3辅以营养支持

肺部感染和其他并发症严重危害着VAP患者，其会出现代谢紊乱，免疫低下，营养情况不佳的问题，这些问题的恶化反过来会进一步加重肺部感染，如此恶性循环往复。给予重症呼吸衰竭患者短期妥善合理的营养支持能有效提升患者营养状态，改善免疫功能，可作为提高重症病人抢救成功率的有效手段和方式[7]。胃肠道营养作为正常的生理状态，站在营养支持的角度可作为首先选择的营养支持方式。为达到促进肠道黏膜的屏障功能的正常发挥、阻止肠道菌群易位的目的可在早期予以肠内营养。考虑到使用呼吸机患者的容易有腹胀、反流等状况发生的实际情况，在给予肠内营养时要考虑到反流可能导致肺部感染加重的问题。

3结果讨论

综合上文所述近几年国内外关于VAP的研究很多，不乏一些以前未能被发现的新认识，为诊治VAP提供了新的方法和思路，但未能从根本上改变VAP的治疗现状。日后，仍然需要广大医疗工作者根据临床实际进行不断研究、探索以进一步降低重症患者的死亡率。

参考文献：

[1]罗运山，万献尧.呼吸机相关性肺炎[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（3）：335-340.

[2]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：1-20.

[3]CanadianCriticalCareTrialsGroup．Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia[J].NEnglJMed，2006，355：2619-2630．

[4]BraselKJ，AllenB，EdmistonC，etal．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate[J].JTrauma，2003，54：141-144．

[5]IREGUIM，WARDS，SHERMANG，etal.Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator-associatedpneumonia[J].2002，122（1）：262-268.

[6]徐锋，阎锡新，梁希军．呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊治进展[J].国际呼吸杂志，2009，29（14）：880-883．

[7]李善群，钮善福.短期营养支持对COPD呼吸衰竭合并严重营养不良患者的免疫功能的作用[J].中国急救医学，2001，21（10）：581-583．

作者简介：韩贵秋，1980年6月出生，女，籍贯：天津，学历：本科，副高级职称，研究方向：心内科，呼吸内科及重症医学科