儿童、青少年甲状腺癌的治疗进展

唐文杰江拥军

摘要：儿童与青少年甲状腺癌较为少见，其病理表现、预后和成年甲状腺癌患者相比，侵袭性更强，更易发生远处转移及局部淋巴结转移。儿童、青少年甲状腺癌主要为分化型甲状腺癌，发现时多数分期较晚，主要通过手术方式治疗，且预后相对良好。本文结合现阶段研究进展，对儿童、青少年甲状腺癌的治疗现状及预后展开综述。

关键词：甲状腺癌；儿童；青少年；治疗方法

甲状腺癌在儿童、青少年中较为少见，统计[1]显示甲状腺癌在儿童、青少年恶性肿瘤中占比0.5%~3%。与成年人相比，儿童、青少年甲状腺癌发生率较低，然而其恶性程度却明显升高[2]。儿童、青少年甲状腺癌的局部、远处侵袭性更强，且因认知水平限制，很多儿童对疾病造成的不适缺少重视，因此往往到局部侵犯或发送淋巴结转移后才就诊[3]。虽然患者发现较晚，但治疗效果较好，预后也较为理想。

1.儿童、青少年甲状腺癌发病因素

1.1与放射性物质接触

目前儿童、青少年甲状腺癌发病原因还未完全明确，有研究[4]提出与放射性物质接触可能是造成这一疾病的主要原因。儿童、青少年对于放射性物质比较敏感，Sigurdson[5]等选取14054例幼年时由于恶性肿瘤，接受上胸部、头颈部放射治疗且存活时间超过5年的患儿，经随访发现患儿原发性甲状腺癌发生风险增加，且当初照射剂量越高，患儿甲状腺癌发生风险越高。

1.2甲状腺疾病

甲状腺疾病和儿童、青少年甲状腺癌发病之间有密切关系，研究[6]发现，自身免疫性甲状腺炎患者易出现甲状腺癌；先天性甲状腺功能低下的儿童、青少年，易发生甲状腺结节，呈现多发性结节、滤泡状腺瘤等，且可进展成甲状腺滤泡状癌。

1.3遗传因素

儿童、青少年甲状腺癌中，RET/PTC癌基因重排发生率较高，其中尤以RET/PTC3在放射性相关甲状腺乳头状癌肿最为常见，且此类患者的侵袭性、复发风险较高[7]。成年甲状腺癌患者以B1癌基因突变最为常见，且这一基因突变和患者预后不佳密切相关，而儿童、青少年甲状腺癌患者中并不常见B1癌基因突变，这可能是儿童、青少年患者预后较好的原因。

2儿童、青少年甲状腺癌临床特征及诊断

2.1临床特征

儿童、青少年甲状腺癌患者多数因颈部无痛性肿块到医院就诊，肿块可能是甲状腺结节，也可能是颈部转移淋巴结。当肿块较小时，诊断难度较大，病程较长，少量患者有吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等临床表现，部分有远处转移。在成年人中，甲状腺结节的恶性率低于5%，而这一数字在儿童及青少年中为25%左右[8]，且儿童、青少年甲状腺恶性结节的远处侵袭性更高。

2.2疾病诊断

儿童、青少年甲状腺癌诊断方法主要包括实验室检查、影像学检查、分子标志物检查。（1）实验室检查中，甲状腺功能常用衡量指标为促甲状腺激素、游离甲状腺素、游离三碘甲腺原氨酸等，但这些指标难以为疾病的良恶性判定提供参考。降钙素为甲状腺滤泡旁细胞分泌，其水平升高时，可充分怀疑为甲状腺髓样癌。目前，临床多以降钙素高于100μg/L为甲状腺髓样癌的判定标准。（2）影像学检查：超声是对甲状腺癌评估的首要方法，对接受过放射线治疗的患儿，一般通过超声即可发现甲状腺小结节。目前研究领域对于超声是否会影响无体征甲状腺癌患者的远期结局这一问题，还未形成一致观点，美国甲状腺协会对于高危儿童是否应接受超声检查这一问题，既不反对，也不支持。超声引导下细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断准确率为90%左右[9]，操作简便。对颈部可以淋巴结转移，推荐也以超声引导下细针穿刺细胞学检查法予以诊断。（3）分子标志物：虽然分子生物学相关研究可对细针穿刺检查存在的不足加以弥补，尤其是对经细胞学检查难以确定的结节，但目前临床尚未寻找出一种分子标志物，可以对儿童、青少年甲状腺癌予以百分之百准确的检测。

ATM指南推荐，对儿童、青少年甲状腺结节良恶性判断时，可根据体格检查结果，充分考虑实验室检查、影像学检查、分子标志物检查结果，将之结合起来，综合评估结节良恶性。

3.儿童、青少年甲状腺癌的治疗

3.1手术治疗

3.1.1病灶处理

儿童、青少年甲状腺癌的首选治疗措施为手术。现阶段儿童、青少年甲状腺癌手术处理尚未形成统一标准，ATA指南、大部分学者认为，相较于腺叶切除术，全甲状腺切除或次全甲状腺切除可降低疾病复发、迁移风险，因此建议对儿童、青少年甲状腺癌患者，以甲状腺次全切除或全切除治疗。Hay[10]等人为215例儿童、青少年甲状腺癌患者展开40年长期随访，发现与单侧腺叶切除术者比，行全甲状腺切除术、次全甲状腺切除术的患者，局部复发率明显降低。

3.1.2淋巴结处理

对于术前经细胞学检查，发现中央区域有淋巴结转移，或有肉眼可见的甲状腺外侵袭，术中发现有中央淋巴结转移的患者，临床建议展开中央淋巴结清扫术，这一措施可减少再手术率，延长患者疾病无进展的生存时间。

3.2131I治疗

对于嗜碘性局部迁移性甲状腺癌与其他无法通过手术切除治疗的结节性疾病，或已经发现嗜碘性远处转移性疾病，临床建议展开放射性131I治疗。叶智轶[11]对20例儿童、青少年分化型甲状腺癌患者展开131I治疗，随访6~110月，随访显示患者生存率高达100%，且均未发生生长发育异常、继发肿瘤、肺纤维化等不良事件，治疗方法安全可靠。对于儿童、青少年甲状腺癌治疗时，在甲状腺全切除术后是否展开131I治疗，目前还存在很大争议。李树春[12]等人在研究中提出，常规术后应用131I治疗，并不能提高儿童、青少年甲状腺癌患者长期生存率和局部控制率。

3.3内分泌治疗

促甲状腺激素抑制的内分泌治疗，可提升儿童、青少年甲状腺癌患者的无病生存率、总生存率，尤其是对高危风险患者有重要治疗作用。ATA指南建议，对儿童、青少年甲状腺癌患者，应从现有疾病状态、危险分层确定促甲状腺激素抑制范围。

3.4分子靶向疗法

分子靶向疗法为儿童、青少年甲状腺癌新的治疗方法，相较于传统疗法，其具有损伤小、特异性强等优势。目前这一疗法还处于临床试验阶段，后期推广还需一定时间。

结论

儿童、青少年甲状腺癌发病率较低，发现时多数处于疾病晚期，易发生远处转移及淋巴结转移，然而其预后较好。在治疗中，首选手术切除，同时应对手术方式合理选取，术后结合患者情况给予综合治疗，以便获取满意疗效。

参考文献：

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