支气管镜行支气管肺泡灌洗在痰涂片阴性肺结核患者中的诊断价值

李正付徐光艳包义波

摘要：目的：研究支气管镜（FOB）下行支气管肺泡灌洗（BAL）检查对痰涂片阴性肺结核（PTB）患者的诊断价值。方法：选取294例痰涂片阴性肺结核患者为研究对象，所有患者均进行痰培养并接受支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，通过对获取的支气管肺泡灌洗液标本进行涂片和培养，确定FOB下行BAL检查对痰涂片阴性肺结核患者诊断的有效性。结果；294例痰涂片阴性的PTB患者中，77例（26.19%）痰培养阳性。BAL标本进行抗酸染色和罗氏培养显示，180例（61.22%）抗酸染色阳性，其中116例（39.45%）培养阳性，64例（21.77%）培养阴性；114例（38.78%）抗酸染色阴性，其中16例（5.44%）培养阳性，98例（33.33%）培养阴性。所有患者的支气管镜和BAL标本的细胞病理学检查结果中，273例（92.85%）为炎症反应，结论：FOB下行BAL检查是诊断痰涂片阴性肺结核患者的可靠的、有效的的诊断方法。

关键词：支气管镜；支气管肺泡灌洗；肺结核

近年来，PTB的发病率呈上升趋势，且其症状越来越不典型，其中痰涂片阴性肺结核（SSNPT）患者约占肺结核总数的40～60%[1]。对此类病人的诊断具有重要的临床价值。根据WHO关于肺结核的防治指南，PTB的最初诊断进行痰涂片抗酸染色检查，其阳性率为40%左右，因此单凭痰涂片对PTB患者进行诊断极易发生漏诊和误诊[2，3]。FOB检查和支气管镜行支气管肺泡灌洗（BAL）能够对可疑病变部位进行刷检、活检、灌洗、获取标本鉴定和培养。因此对PTB的诊断和治疗具有重要的临床意义[4]。本研究通过对294例痰涂片阴性的PTB患者进行FOB下BAL检查，探讨在此类患者诊断中的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

研究对象为2011年至2015年在我院呼吸科门诊和住院部的痰涂片阴性肺结核患者294例，其中男性148例，女性146例，年龄20~80岁，平均（32.6±10.5）岁。

1.2检查方法

1.2.1材料、仪器和试剂

检查所需要的主要材料、仪器和试剂包括：奥林巴斯BF-1T260电子支气管镜、电热恒温培养箱、生物安全柜，罗氏分枝杆菌培养管及其相应配套试剂、抗酸染色液等。

1.2.2BAL抗酸染色和标本培养

BAL标本直接涂片：将获取的BAL标本离心后取沉淀物涂抹在玻片上，玻片夹夹持涂片标本，滴加石炭酸复红2-3滴，在火焰高处加热出现蒸汽暂时离开，若染液蒸发减少，再加染液，以免干涸，加热3-5分钟，标本冷却后用水冲洗，此为初染过程；完成后，用3%盐酸酒精脱色30秒~1分钟，后用水冲洗，此为脱色；而后用碱性美兰溶液复染1分钟，水洗，用吸水纸吸干后用油镜观察，为复染。可观察到分枝状的杆菌基本为结核杆菌。

BAL标本培养：将采集的BAL标本于3000×g条件下离心30min，丢弃上清液，将余下的沉淀物与4%的NaOH以1：2的比例加入离心管中混合，后经旋涡混合器震荡30s，室温静置15min，于3000×g条件下离心20min，丢弃上清液，加1ml无菌生理盐水混匀。取0.5ml混合液接种至已加有1ml抑菌剂的培养管中，而后放入电热恒温培养箱进行培养，最后再次进行抗酸染色确认细菌是否为结核分支杆菌。

2结果

2.1294例研究对象的痰培养、支气管镜检查、BAL涂片和培养结果

在294例痰涂片阴性的PTB患者中，77例（26.19%）痰培养阳性。所得灌洗液标本分别进行涂片后抗酸染色和进行罗氏培养基培养，180例（61.22%）涂片后抗酸染色阳性，其中116例（39.45%）痰标本在培养基上培养出分支杆菌，经鉴定均为结核分枝杆菌，另64例（21.77%）未培养出分支杆菌；114例（38.78%）抗酸染色阴性，其中16例（5.44%）在罗氏培养基上培养出分支杆菌，经鉴定均为结核分枝杆菌，另98例（33.33%）未培养出分支杆菌。具体详见表1.

3讨论

3.1FOB下行BAL对PTB的诊断价值

肺结核（PTB）是临床上一种常见病，传统肺结核主要根据临床症状、体征、影像学表现等进行诊断，近年来由于大量抗结核药物的使用，PTB的临床表现越来越不典型，对PTB的诊断带来困难和挑战[5]，更为重要的是，约40～60%的PTB患者为痰涂片阴性肺结核，而SSNPT患者并非全部为不排菌者，影响检查结果的因素较多，如患者留取标本是否合格、PTB的严重程度、排菌量的多少、检查方法的局限性等，导致这部分排菌患者被诊断为SSNPT患者。大量研究表明，SSNPT患者接触者被感染的概率为7.3%～21.0%左右[2，3]。因此，如何提高SSNPT患者的诊断率对PTB的防治具有重要的临床价值。

提高SSNPT患者检出率的有效办法是用FOB进行检查，在活检病例中，阳性率为41.7%，在刷检涂片病例中，阳性率为29.2%，而刷检联合活检阳性率为62.5%。在本研究中，BAL标本进行抗酸染色和培养，61.22%抗酸染色阳性，38.78%抗酸染色阴性；BAL涂片阳性患者中，39.45%培养阳性，21.77%培养阴性；BAL涂片阴性患者中，5.44%培养阳性，33.33%培养阴性。因此，FOB下行BAL检查，对SSNPT患者诊断的阳性率较高，是较为可靠的辅助诊断方法。

3.2SSNPT患者诊断较为合理的实施步骤

根据本研究结果及其他的研究结论，SSNPT患者的诊断步骤可以归纳如下：（1）痰培养是SSNPT患者诊断的第一步；（2）对于痰培养阴性的患者，可进行支气管镜检查，检查时可对可疑病灶进行组织活检、刷检、BAL检查；（3）对BALF标本，应进行涂片和培养检查。具体详见图1.

图1SSNPT患者诊断路程图

在本研究中，对于痰培养阴性患者，进一步行FOB检查，可进行活检、刷检，相关研究显示活检的诊断率为88.89%，刷检为36.11%，因此这一步检查也可增加检出率[1，5]；对于上述检查阴性的患者，可行BALF标本涂片和培养，本研究中其阳性率分别为61.22%和44.89%。这样进行层层筛查，绝大部分SSNPT患者均能够得到诊断，对于阴性患者，可先进行经验治疗一段时间后再次检查或需排除其他疾病的可能。

参考文献：

[1]李幸彬，张广宇，杜秀然，etal.防污染支气管肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核的诊断价值[J].中国防痨杂志，2008（05）：421-423.

[2]徐萌敏，孙小军，许文芳.两种不同检测方法在痰菌阴性肺结核病诊断中的价值比较[J].中国乡村医药，2009（06）：53.

[3]李辉，孙秀玲，李玉庆，etal.痰菌阴性肺结核160例临床诊断分析[J].实用医药杂志，2003（04）：276-277.

[4]陈孟苏.纤支镜检查在痰菌阴性肺结核诊断的临床应用[J].内蒙古医学杂志，2008（03）：273-275.

[5]王欣，黄苓，赵曼丽.239例痰菌阴性老年活动性肺结核CT影像分析[J].时珍国医国药，2013（03）：685.