激光虹膜切除术治疗青光眼

傅宏喻巍刘英豪黄德磊

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0145-01

【摘要】目的讨论激光虹膜切除术治疗青光眼。方法使用激光虹膜切除术治疗青光眼。结论从青光眼临床实践来看，激光虹膜切除术的疗效最为确定、有效，对它的了解和认识也比其他激光虹膜手术，如周边虹膜形成术(房角成形术)、瞳孔成形术等更为充分。

【关键词】激光虹膜切除术治疗青光眼

病例选择由于激光治疗对患者的眼部光学系统具有特殊要求，尤其是角膜的清晰程度要满足激光治疗的要求，以确保激光束能准确聚焦于击射部位，因此并非所有能作青光眼周边虹膜切除术的患者均能施以激光治疗，故选择病例时，要注意以下条件。

1.患者的角膜，尤其是周边角膜应无明显混浊；

2.具备上述条件而年老体弱或其他原因无法施以手术者；

3.患者要能与医生很好配合，无明显眼球震颤而妨碍准确光束聚焦者。

术前用药全身用药(口服降眼压药物)须视病情而定。局部滴用1％～2％匹罗卡品眼药水；术前l天滴用4次，或术前一小时滴用l～2次，或联合滴用0.5％噻吗心安眼药水，既有助于击穿虹膜，又有助于减少激光虹膜切除术后通常伴随的短暂性眼压升高的并发症。

激光的击射技术击穿部位首选具有隐窝的鼻上或颞上周边虹膜处。接受激光治疗的患眼应先作表面麻醉，使用Abraham接触镜。通过Abraham接触镜的特置聚焦镜而将引导的瞄准光准确地聚焦于所需击穿的位置。

1.使用Q开关脉冲或Nd：YAG激光仪时，击射光斑的面积是不可调节的(约30μm)，发射能量可调节。红色的氦一氖激光作为引导瞄准用，Nd：YAG激光为1064nm的不可见的光束，两组激光同轴，故氦一氖激光的焦点也就是Nd：YAG激光的焦点。一般从最低发射能量起，逐渐增高至能击穿虹膜时止。我们的经验表明，最低发射能量为0.95mJ，最高发射能量为5.6mJ，平均发射能量为2.57mJ。最少击射次数为l次，最多击射次数为127次，平均击射次数为20.5次。多次脉冲击射未能击穿虹膜者，由于较多色素颗粒或组织碎屑脱落，妨碍聚焦，故不必强求一次治疗成功，可于隔日再作激光治疗或另选一个有虹膜隐窝的位置再作激光治疗。然而，在有条件的医院(同时具备有氩离子激光机)，原则上应一次治疗成功以减少不必要的损伤。我们的经验表明，当多次脉冲击射后发现治疗区虹膜基质组织厚，其支架组织蓬松，估计难以一次穿透时，可在其支架组织上采用氩离子激光焦灼拉紧l0～l5次，其后再以Nd：YAG激光击穿，全部病例均能一次治疗成功。单纯Nd：YAG激光治疗技术通常均能成功。总的虹膜穿透成功率为97.6％，全层虹膜穿孔的孔洞不小于0.2平方毫米。当显著的全层虹膜孔洞产生时，一般不会发生击穿孔洞再次愈合封闭现象。

2.氩离子激光联合Nd：YAG激光作周边虹膜切除时，如该处有虹膜隐窝时更佳。即使该区域无虹膜隐窝，由于联合氩离子激光与Nd：YAG激光治疗，都能一次治疗成功。另外，虹膜全层击穿孔洞的大小也易于掌握。国外多推崇单纯氩离子激光虹膜切除术或单纯Nd：YAG激光虹膜切除术。这可能与欧美人种的虹膜组织特性：较少色素、较菲薄、多隐窝等有关。

眼压变化激光虹膜切除术后l小时，眼压升高最为明显，最高者可达8kPa(60mmHg)以上。绝大部分患者，24小时后眼压已趋正常值范围。

并发症

1.近期并发症除了眼压的暂时性升高，另外一个主要并发症是虹膜微量出血。这种出血只须轻轻用接触镜加压，通常出血很快停止或自行停止，而且第2日都会吸收。但也有个别病例会发生较严重的前房出血。如果联合氩离子激光与Nd：YAG激光作虹膜切除术，则可避免发生这种由于单独应用Nd：YAG激光产生的并发症。

2.远期并发症远期并发症的发生原因主要是①术前诊断不明确，适应证掌握不严格；②虹膜组织裂解进入房水，小梁内皮细胞过度吞噬碎屑，致使小梁内皮细胞脱落，进一步引起小梁组织的病理改变而导致眼压升高；③激光的光热效应及其效应诱发的炎症，尤其是炎症介质所致小梁网的炎性过程而导致眼压升高；④激光虹膜切开后，色素含量多的患者会有大量色素沉积在虹膜面或小梁网上，既造成虹膜后粘连，又能引起瞳孔阻滞及小梁网功能失调而导致眼压升高。

对于上述由于激光虹膜切开后引起的远期并发症使眼压升高者，往往需要选择滤过性抗青光眼手术。因此，欲使激光虹膜切除术达到理想的结果，必须注意以下几点：

(1)必须作出准确诊断，严格掌握手术适应证。前房深度、前房角检查、眼压描记视野等应作为常规的指标；

(2)必须有规则的随访记录。定期作眼压、房角、虹膜等检查，及时处理一些伴随的并发症；

(3)激光虹膜切除术确是一种安全、有效的青光眼治疗方法。但尚需作进一步深入的临床研究，尤其是中国人的前瞻性系列研究，才能作出更全面客观的评价。

参考文献

[1]张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧.眼科,2005;14(2):128.

[2]龚启荣,胡楠.现代青光眼手术学.第1版,北京:人民军医出版社,1999:119.