浅谈血液透析的抗凝技术

胡乃峰

【中图分类号】R459【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0191-02

【摘要】目的讨论浅谈血液透析的抗凝技术。方法对患者进行血液透析治疗。结论在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者应观察有无出血或出血加重情况。常用的抗凝方法有全身肝素化、局部肝素化、低分子肝素、枸橼酸盐抗凝、无肝素透析等。

【关键词】血液透析抗凝技术

血液透析时，必须建立体外循环，为防止血液在体外循环时发生凝固需使用抗凝剂。合理使用抗凝剂是血液透析顺利进行的必要保证，另外应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法。在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者应观察有无出血或出血加重情况。常用的抗凝方法有全身肝素化、局部肝素化、低分子肝素、枸橼酸盐抗凝、无肝素透析等。

一、全身肝素化抗凝

(一)常规肝素抗凝法

1．预冲血液透析开始前先以肝素生理盐水(生理盐水500ml+肝素20mg)冲洗透析器及管路。

2．持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。

(1)体内首剂肝素：于血透开始前5～15分钟，肝素2000IU(16mg)从内瘘静脉端一次性推注。

(2)维持剂量：肝素500～2000IU／h从动脉端管路持续泵注。

(3)必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。

(4)肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30～60分钟停止肝素注入。

3．间歇给药法

间歇给药时血液中肝素浓度波动大，抗凝活性波动也大。

(1)首剂肝素：于血液透析前5～15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素4000U(100U／kg)。

(2)追加肝素：每小时检测凝血时间，若ACT或WBPTT，下降至正常的150％时，或LWCT不超过20分钟，则追加1000～2000U肝素，并在30分钟后重复测凝血时间。

由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平，而间歇性给药时凝血时间波动较大，目前的血液净化装置均采用持续肝素输注法。

4．首次肝素剂量的调整

(1)增加肝素剂量：在肝素持续给药时，首剂2000U肝素并不能使所有患者WBPTT或ACT延长至基础值的180％。肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性等，使WBPTT或ACT延长至基础值的180％的肝素剂量范围为500～4000U。为确定血液透析时首次肝素剂量，可于注射首次肝素3分钟后监测WBPTT或ACT，以观察是否需要追加肝素。WBPTT或ACT的延长时间与肝素剂量成正比，假如首剂肝素使WBPTT延长40秒，那么要使WBPTT再延长20秒，所需追加肝素的剂量为首次剂量的1／2。

(2)减少肝素剂量：下列情况应酌情减少肝素剂量：①基础的凝血指标显著延长，血小板功能减退；②短时间血液透析，主要指间歇肝素给药法时。

(3)体重的影响：机体对肝素的反应与体重的关系不大，故体重50～90kg的成人肝素剂量基本相同。但体重过轻或过重者，肝素剂量应酌情调整。

5．停止给药的时机

肝素的半衰期为0.5～2小时，平均50分钟。由于凝血时间的延长与肝素的血浓度成正比，故停药后只要知道某一时间的WBPTT，就可以计算出以后任一时间点的WBPTT。假设肝素的半衰期为1小时，某一时间的WBPTT为135秒(基础值为85秒)，wBPTT延长了50秒，1小时后肝素血浓度下降50％，此时WBPTT延长25秒，也就是1小时前的1／2。同理，设肝素半衰期为1小时，血液透析期间及血液透析结束时WBPTT的目标值分别比基础值延长80％和40%，则应于血液透析结束前1小时停药。

(二)肝素的不良反应及其防治

1．不良反应

(1)出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。

(2)血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素3～4天即发病。

(3)过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。

(4)血脂异常：肝素激活脂蛋白脂酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸(FFA)增多，使血液甘油三酯浓度增高。

(5)骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。

(6)激活补体、引起白细胞下降、脱发等。

2．防治正常人肝素半衰期为(37±8)分钟。尿毒症患者可延长到60～90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对有潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1／2。由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1／2。使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水将内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。

二、局部体外肝素抗凝法

在透析器的动脉端注入肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和，该方法仅具有体外抗凝作用，而不影响患者体内凝血机制，可显著减少患者出血危险性。可用于有活动性出血、高危出血倾向的患者。

1．给药方法

(1)不给予首剂肝素。

(2)应用肝素泵由动脉端持续输注肝素，肝素剂量1000U／h。

(3)应用输液泵由静脉端持续输注鱼精蛋白，一般肝素与鱼精蛋白的比值为0.75～1.5(平均1：1)，具体剂量可根据具体患者体外中和试验及透析过程中反复监测LWCT来定。

2．注意事项

(1)反跳现象：由于鱼精蛋白与肝素的结合不稳定，且鱼精蛋白的半衰期较肝素更短。因此，当鱼精蛋白与肝素分离后，游离的肝素可再发生抗凝作用，甚至引起出血。反跳现象一般发生在透析结束后3～4小时。

(2)鱼精蛋白的不良反应：可出现过敏反应，甚至过敏性休克。注射速度快会引起心律失常、心脏骤停、呼吸抑制等。鱼精蛋白过量可引起出血。

三、低分子肝素抗凝法

(一)作用机制

低分子量肝素由标准肝素经化学或酶学方法降解分离后得到。肝素对凝血因子Ⅹa灭活仅需与抗凝血酶Ⅱ(ATⅡ)结合即能达到，而对凝血酶(因子Ⅱa)的灭活则需与ATⅢ及因子Ⅱ9同时结合才能到达。随着肝素分子量的下降，分子中糖基数减少。

与因子Ⅱa的结合力下降，而与ATⅢ的结合力有所增强。肝素的抗栓作用主要与抑制Ⅹa的活性有关，而抗凝作用(引起出血)则与抑制Ⅱa活性有关。因此，低分子肝素保留了抗栓作用而抗凝作用较弱，呈现明显的抗栓与抗凝作用分离现象，这种现象可以抗Ⅹa：Ⅱa比值来作数量上的衡量，标准肝素为1：1，而低分子量肝素为2：1～4：1。低分子肝素半衰期较长，约为标准肝素的2倍，主要经肾脏排泄，在肾衰竭时半衰期延长，且不易被血液透析清除。

(二)应用指征

1．适用于中、高危出血倾向患者进行血液净化治疗时。

2．预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。

3．预防深部静脉血栓形成，治疗血栓栓塞性疾病。

4．应用肝素有禁忌证者，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少、瘙痒者。

(三)给药方法

透析时间<4小时，如Hct<30％，则剂量为60IU／kg；如Hct>30％，则剂量为80IU／kg，透析前一次静脉注射，不需追加剂量。透析时间>5小时，则上述总剂量的2／3透析前用。1／3剂量在透析2．5小时后应用。

(四)不良反应

1．出血低分子量肝素并不能完全避免出血并发症，必要时可应用鱼精蛋白中和，但效果不如普通肝素。

2．血小板减少症发生率低于普通肝素。一般情况下应用普通肝素引起血小板减少症者，也不应用LMWH。

3．过敏反应罕见。应用肝素过敏者不能应用LMWH。

四、无肝素透析

无肝素透析主要用于有活动性出血患者，包括心包炎、凝血功能障碍、血小板减少症、颅内出血、消化道出血、近期手术以及肾移植患者。精心护理下，无肝素透析可以完成4小时全程透析，仅有5％的出现循环完全凝血的危险。

1．肝素盐水预冲用浓肝素1支(12500U)加生理盐水500ml冲洗和浸泡透析管路及透析器，闭式循环30分钟。为防止肝素进入患者体内，透析前先用不含肝素的生理盐水500ml彻底冲洗透析管路和透析器。

2．高血流量在患者可耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，至少在250～300ml／min以上，以防止血液凝固。

3．应用生理盐水定时冲洗透析器为防止小的血凝块及纤维素堵塞中空纤维及黏附在透析膜表面，一般每15～30分钟用生理盐水100～200ml冲洗透析器一次。调整脱水量以维持血容量平衡。

4．选择合适的透析器尽可能选择生物相容性好的合成膜，如聚丙烯腈膜、聚乙烯-乙烯醇膜透析器，本方法不能完全避免体外凝血，透析时完全凝血的发生率在5％左右，在无贫血和存在高凝状态时更易发生凝血。有明显的水潴留或肺水肿时不宜无肝素透析。

5．凝血征象无肝素透析时护士应严密观察循环有无凝血迹象，并以此作为调整肝素盐水冲洗频率的参考指标。

五、其他抗凝技术

其他没有被临床广泛应用的抗凝技术有局部高浓度枸橼酸抗凝、类肝素类(达那肝素和磺达肝素)、凝血酶抑制剂阿加曲班抗凝等。

参考文献

[1]钱桐荪.肾脏病学［Ｍ］.第2版．南京：江苏科学技术出版社，1990．305-307．

[2]姜筠,刘平.血液透析中肝素与小分子肝素的抗凝作用[J].中国实用内科杂志,1998,18(6):363.