肝性脑病的诊断和治疗

王宏

【中图分类号】R575.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0238-02

【关键词】肝性脑病诊断治疗

肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)是肝功能严重失调或障碍引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

【病因及发病机制】

慢性外源性肝性脑病患儿约50%有一种或多种诱因，主要有：

1.产氨增加上消化道出血、感染、高蛋白饮食等导致产氨增多。

2.水、电解质、酸碱平衡紊乱低钾、低氯、碱中毒等原因也可诱发肝性脑病，主要与大量使用利尿剂、腹泻、大量排放腹水等有关。

3.医源性诱因含氮、含硫类药物可使血氨升高，输入含氨量高的库存血，使用镇静安眠药如苯二氮革类、苯巴比妥类可诱发肝性脑病。

4.手术、麻醉、创伤均可加重肝脏损害，诱发肝性脑病。

5.便秘和慢性腹泻可诱发肝性昏迷。

通过以下机制：血氨增高、γ-氨基丁酸(GABA)增高、Na-K三磷腺苷酶活性受抑制、支链/芳香族氨基酸比值失衡、假性神经介质、短链脂肪酸增多等，干扰大脑能量代谢和神经传导，导致大脑兴奋性受抑制而出现昏迷。

【临床表现】根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，可将本病分为以下4期。

一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少语，衣冠不整或随地大小便。应答尚准确，但吐字不清且较慢，可有扑翼震颤，脑电图多正常。此期历时数日或数周。

二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。较一期症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，语言不清、书写障碍、举止反常，多有睡眠时间倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性。扑翼样震颤仍存在。可出现不随意运动及运动失调。脑电图有特异性异常。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，常伴神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形。

四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进：由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

轻微肝性脑病病人可有注意力和操作能力的下降，在驾车和高空作业时容易发生危险。少数慢性病人由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智力减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可暂时存在，也有成为永久性的。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断肝硬化、肝癌、暴发性肝衰竭、门体分流术后和经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)的病人如出现神经、精神功能紊乱，应考虑肝性脑病的可能性。如病人出现睡眠节律改变、认知障碍、定向力和意识活动障碍、精神错乱、昏睡或昏迷等症状，伴有扑翼样震颤、明显肝功能损害、血氨升高或脑电图典型改变，结合病人的病史和有肝性脑病的诱因存在，则肝性脑病的诊断可以成立。

2.辅助检查

(1)血气分析、肝功能、凝血功能等检查。(2)血氨测定：75%的肝性脑病血氨呈不同程度升高，但血氨升高比例与病情并不完全平行，与肝性脑病分期也无完全相关性。血氨升高也不一定出现肝性脑病。监测血氨有助于指导治疗。(3)血浆氨基酸测定：芳香族氨基酸增高，特别是色氨酸增高，支链氨基酸减少。(4)脑电图：脑电图异常是肝性脑病的重要特征，但不特异。在肝性脑病的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期均可出现异常改变，表现为脑电波对称性减慢、振幅增高，昏迷患儿可出现对称性高幅0波。肝性脑病早期可出现三相波，昏迷时消失。(5)视觉诱发电位：在亚临床型肝性脑病即可出现改变，能精确反映脑电位活动，有助于诊断。(6)脑CT：肝性脑病患儿的脑CT检查可用于与其他脑病变，如脑血管病等进行鉴别诊断。

3.鉴别诊断本病需与能引起病人烦躁不安、淡漠迟钝、行为异常、睡眠节律改变、嗜睡、昏迷等的下列疾病进行鉴别，如神经系统疾病(颅内出血、颅内肿瘤、脑炎、脑膜炎、癫痫、肝豆状核变性等)、代谢性脑病(如呼吸衰竭、尿毒症、低血糖、酮症酸中毒、电解质紊乱等)、中毒性肝病(如酒精中毒、药物中毒、重金属中毒等)、精神疾病(如精神分裂症、抑郁症、动脉硬化性精神病、焦虑状态等)等。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断和鉴别诊断。’

具体鉴别如下：

1.肝性脑病I～Ⅲ期，特别是Ⅲ期出现精神异常及错乱，应与精神病鉴别，后者无肝病史及肝病体征。

2.肝性脑病如出现神经系统定位体征、发热、抽搐、幻觉等非典型肝性脑病表现时，应与脑血管病、脑炎、脑膜炎、败血症、药物中毒等疾病相鉴别。

3.扑翼样震颤在心、肺、肾功能不全出现意识障碍、昏迷时也可出现，低钾血症昏迷时可有报道，应注意鉴别。

4.肝性脑病的脑电图出现高幅慢波，也可出现在低血糖、脑缺氧、肾衰竭等疾病中。

5.与酒精性脑病及戒酒、戒毒后出现的戒断综合征的精神症状相鉴别。

6.除与上述疾病鉴别外，还应警惕电解质紊乱引起的昏迷，如低钠血症。如补钠治疗后脑病迅速改善，可考虑低钠性昏迷。

【治疗】

1.消除诱因和对症治疗治疗诱因，是避免肝性脑病的发生和进一步发展的最基本策略。

肝性脑病病人需控制饮食中蛋白质的摄入量，且应以植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食结构为佳。有肝性脑病病史者蛋白质摄入量应控制在40～70g／d，过低会导致负氮平衡。发生肝性脑病时，更应严格控制蛋白质摄入量，能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量1200～1600千卡。轻微肝性脑病不必禁食蛋白质。

此外，还应同时治疗基础肝疾病，并予以各项对症处理：及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保持呼吸道通畅，保护脑细胞功能，防治脑水肿，防止消化道出血与休克等。

2.药物治疗

(1)减少氨的产生：①灌肠或导泻。人体肠道中的氨50％左右产生于结肠细菌，因此清理肠道是快速而有效的方法，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或25％硫酸镁溶液30～60ml口服或鼻饲导泻，以清除肠内的积食、积血或其他含氮物质。②口服不吸收的双糖。乳果糖能增加大便次数，减少肠道谷胺酰胺转换成氨或α-酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖有糖浆剂和粉剂2种剂型，每日30～100ml或30～100g分3次口服，宜从小剂量开始，调节至每日2～3次软粪，粪pH5～6。因其治疗的有效性和无严重的不良反应。对TIPS术后病人和门脉高压的肝硬化病人可常规预防性地应用乳果糖。乳梨醇口感更好，不良反应更少，故更易耐受，是有效地治疗肝性脑病的药物；剂量也遵从个体化原则，以保持1d2次软便为宜。③口服抗生素。口服新霉素2～4g／d可抑制肠道细菌生长，减少肠氨产生，但由于其对耳、肾的毒性较大，用药不宜超过1个月。利福昔明(Rifaximin)治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素同样有效，而耐受性更好。常用剂量为200～400mg，3／d。④其他。粪肠球菌SF68对慢性肝性脑病有治疗作用，且无严重不良反应。抗HP对肝性脑病的治疗作用尚有争议。(2)增加氨代谢：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸(OA)20g溶于250ml5％葡萄糖溶液中静脉滴注4h，连续用药7d。苯甲酸盐常用剂量为5g，2／d。口服锌(200mg，3／d)仅提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。(3)减少假性神经递质：①支链氨基酸(BCAA)，口服BCAA预防和治疗肝性脑病仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化病人。②左旋多巴，早期报道此药对急性和慢性肝性脑病均有效，能使病人暂时苏醒；但推广使用后，疗效未能得到证实。(4)苯二氮卓受体拮抗药：基于GABA假说，推论苯二氮卓受体拮抗药可能逆转肝性脑病的神经症状。氟马西尼是一种苯二氮卓受体拮抗药，不能对所有肝性脑病病人有效。

3.手术治疗

(1)门体分流栓塞术(2)肝移植是一种有效的治疗方法。

参考文献

[1]肝性脑病的诊断和治疗.中国社区医师.1989年05期.

[2]涂传涛，张顺财.肝性脑病的诊断方法及其研究进展[J].实用肝脏病杂志,2009年02期.