常见肿瘤的显像和诊断要点

左玮玮刘荔萍

唐山职业技术学院河北唐山063000刘荔萍

摘要：本文探讨了医学影像诊断技术在肿瘤科当中的应用，具体的分析了各种肿瘤的的检查和诊断技术。

关键词：肿瘤显像诊断检查

中图分类号：R730.4文献标识码：A

一、骨骼肿瘤

癌细胞转移到骨骼时局部常有溶骨反应，溶骨区的周围则常有修复性成骨反应,因此参与骨代谢的骨显像剂被成骨区浓聚,从而可早期诊断转移；一些转移灶因直接产生成骨反应而可被直接显示；主要发生溶骨反应时，需大到产生“冷区”时才能被显示，早期则常被正常骨组织掩盖。骨骼的各种原发性良恶性肿瘤和骨折也有上述各种反应及表现，故鉴别诊断应结合病史、病程、局部治疗情况，结合病灶的浓聚变化、病损数量与形态、发生部位，结合骨外浓聚情况和特殊表现。骨显像出现下列表现时多考虑为恶性：新病灶，不断增大、增浓，不对称，稀疏、缺损，中央稀疏外围浓聚，肾脏放射性明显减少或消失，病灶X线摄片阴性，远离关节和侵入骨髓腔，椎体病变累及椎弓根，软组织放射性摄取，奇形怪状，肋骨上或下缘索状浓聚。考虑为良性的情况有：椎间盘、肋软骨交界处等关节旁骨质，椎骨之横突、棘突和椎小关节等部位的病变，以及相邻肋骨同时出现多个病灶。但胸膜恶性间皮瘤的肋骨转移灶则常同时兼有良性样表现。

二、胸部肿瘤

1.肺部孤立性结节定性一般认为肺部孤立性结节有50％～60％为良性，CT认为恶性而被切除者仍有20％～40％为良性。经透视、CT或超声引导下对结节进行穿刺活检的假阴性率可达25%，而支气管镜难于对周围型的小结节进行活检。FDG肺部结节定性最早被认可，诊断灵敏度、特异性、准确性、阳性及阴性预测值分别为96％、73%、90％、91％和90％。肺部恶性结节者SUV明显高于良性患者（5.6±2.4vs1.7±1.2），T/NT比值可大于6。FDG假阴性主要见于病灶过小、治疗后活性减退、低代谢的类癌和部分细支气管肺泡癌，假阳性最多见于活动性肺结核，其它有嗜酸性肉芽肿、结节病、肺炎、肺浓疡、炎性假瘤，少见的有组织浆细胞病、曲霉病、肺寄生虫病、神经鞘瘤、棘球属囊肿、支气管囊肿、支气管腺瘤、良性间皮瘤、软骨瘤等。进一步鉴别良恶性的方法有结合血清肿瘤标志物测定和加做延迟相FDG检查，后者在恶性病变中SUV比早期可增高10%～20%，良性病变则有所下降，其中延迟相中SUV下降的意义要大于升高者。由于灵敏度高而特异性偏低，现在认为，对一个FDG摄取较低的结节可予X线定期随访，而高代谢者应考虑为恶性，但如有较大的手术风险应予细针穿刺。

2.非小细胞肺癌（NSCLC）临床分期纵隔淋巴结肿大有可能是增生或炎症性，而正常大小的淋巴结则可能已经存在转移。纵隔镜诊断淋巴结转移的灵敏度、特异性及准确性虽比CT要高，但这种创伤性的分期仍使5％的患者遭受了不必要的手术。FDG检查定性纵隔淋巴结转移的准确性可达82%（同组病人CT仅52%），使40%的患者改变治疗方案。肾上腺转移可能是NSCLC的唯一转移部位，但NSCLC病人孤立性肾上腺结节中，53％是肾上腺瘤而非转移灶，FDG检查能成功地鉴别肾上腺结节性质。FDG全身PET定性骨转移灶的正确性要高于常规骨显像，但定性脑部转移的准确性较差。综合各家结果，FDG显像在NSCLC的术前分期中，敏感性为82％～100％，特异性为73％～100％，阳性及阴性预测值为85％和81％。

3.食管癌在食管癌的分期和再分期中，PET诊断局部淋巴结转移的灵敏度较低，对N0、N1期患者帮助不大，但可用于诊断远处转移，减少20%不必要的手术，对正确选择手术对象有一定的价值。

4.疗效随访和诊断复发在治疗有效的病例，FDG检查能在CT提示肿块缩小前就显示活性减退，在疗效不佳的病例，尽管常规治疗已经结束，但仍可见病灶高度摄取FDG。在诊断复发时应注意鉴别胸膜手术或胸腔化疗后患者的轻度非特异性摄取表现。

三、脑部肿瘤

适用于颅内占位辅助定性、原发性脑瘤分级和预后分析、脑瘤疗效监测和治疗后坏死与复发灶的鉴别。

FDG检查不能区分脑瘤的组织来源，但可提示恶性程度。I～II级神经胶质瘤放射性低于灰质，III级与灰质相似，IV级明显高于灰质。在脑膜瘤中摄取量的改变可早期预示病情发展。脑转移性肿瘤的FDG摄取通常很高，但也有个别为低代谢者、仅略高于白质。

识别放射性摄取轻度增高的病灶，有时需要CT和MRI的提示、计算病变部位与脑白质或与对侧皮质计数的比值。任何高于脑白质的放射性分布，即使低于皮层也应视作高代谢、判作恶性。

通常放疗部位重新出现放射性增强是局部复发的证据，但应注意放疗后坏死区域可能产生的肉芽组织也会摄取FDG以致产生假阳性。

四、头颈部肿瘤

头颈部肿瘤主要是鳞癌，多为局部淋巴结转移。FDG对淋巴结转移诊断的灵敏度、特异性分别有72%～91%和82%～100%。多种方法比较的文献都认为FDG检查结果等同或优于CT、MR和US。阳性的结果可改变疾病的分期，但受分辨率限制，结果阴性时并不能对治疗方案产生影响。PET对诊断手术或放疗后局部解剖改变或纤维化时的复发和再分期非常有用，灵敏度、特异性分别有80%～96%、81%～100%。应注意鉴别放疗后组织损伤产生的FDG摄取，有人比较了放疗后早期与12周的检查，诊断特异性可从61%到90%不等，另有人证实，放疗后一个月仍有FDG摄取的部位应考虑仍有肿瘤残留。

对头颈部转移性肿瘤，头颈部以外的原发灶探测率有50%，但对头颈部的原发灶识别率仅15%。以往，高的假阳性率主要来自于过度判读，现在，CT-PET可进一步提高诊断准确性。

五、乳腺癌

主要用于乳腺癌腋窝、内乳淋巴结和远处转移的探测、肿瘤分期。Schirrmeister等报道117例乳癌腋淋巴结转移探测的灵敏度、特异性为79%、92%(同组临床诊断为41%、96%)，并对7例远处转移作出了正确诊断。Adler报道对腋淋巴结转移灶探测灵敏度、特异性分别为90％和100％，一项多中心研究的结果均为96％，如在I、II期患者有同样结果，则阴性预测值可达90甚至95％以上，由此用FDG诊断腋淋巴结转移可望取代腋淋巴结切除术。另据文献综述，FDG检查可改变24%以上患者的治疗方案。

FDG对乳房硅胶植入整形、致密乳房或穿刺不成功者的乳腺肿块鉴别诊断有一定价值。Schirrmeister报道乳腺癌诊断的灵敏度、特异性为93%、75%，多病灶探测灵敏度、特异性2倍于钼靶与超声联合检测（63%、95%vs32%、93%）。Yutani对40例乳腺肿块患者进行了FDG和MIBI断层显像的比较，发现FDG诊断乳癌的灵敏度与MIBI相似，但T/N比值显著高于MIBI（6.01±3.08vs3.48±1.21,p=0.01）。

六、肝癌

主要用于诊断转移性肝癌和部分的原发性肝癌。各种转移性病灶可高度摄取FDG，与正常肝组织放射性比值很高，肉眼容易分辨。原发性肝细胞性肝癌摄取FDG的程度随着细胞内己糖激酶和6-磷酸-葡萄糖酶活性不同而异，与细胞分化程度有关，其中放射性低于、等于和高于正常肝组织的患者约各占30%。对于低代谢者，诊断应结合肝脏胶体显像，正常或高代谢者，FDG可以用于诊断远处转移、疗效随访和预后分析，正确排除肝外转移，对决定是否进行肝脏移植治疗有重要意义。有人总结了110例≥1cm的肝脏肿块FDG检查结果，将SUV>3.5、T/NT>2.0视作阳性，转移癌、胆管细胞癌、肝细胞癌、腺瘤和结节性增生等良性肿块、肝脓肿的阳性率分别为100%（66/66）、100%（8/8）、70%（16/23）、0%（0/10）和33%（1/3）。

【参考文献】

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