孕早期子宫下段剖宫产术后疤痕妊娠

赖旦婷杨桂春颜艳

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0049-01

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产远期并发症之一，妊娠物种植于子宫瘢痕处是异位妊娠的一种特殊类型。larsen和Solomon1[1]在1978年报道了首例CSP，近几年来随着剖宫产率的增高，CSP的发生率呈逐年上升趋势，文献报道发生率为1∶1800[2]，回顾分析我院2009-1—2012-2CSP3例结果1例误诊为药流不全，清宫术中大出血急诊剖腹探查切除子宫瘢痕妊娠物加修补术；2例采取经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术[3]获得成，现报道如下：

1、临床资料

例1，29岁，孕2产1，剖宫产术后4年，主因“药流术后不规则阴道流血20+天”入院。患者停经46天，阴道血性分泌物3天，当地卫生院B超检查诊断：宫内孕约6周，予药物流产，自诉当日阴道流血较多有血块、见烂肉样物流出，阴道不规则出血20+天来我院就诊，B超提示子宫下段混合性包块3cm×4cm.考虑“药流不全”收入院，入院后常规术前准备行清宫术术中有大量鲜血涌出，急诊剖腹探查，术中见子宫下段原瘢痕处破裂口长3cm，探查见其内一4cm×5cm血块包裹机化组织，破口边缘宫壁菲薄，予修剪后行子宫修补术。术后病理：子宫切口部位妊娠，可见绒毛组织。

例2，28岁，孕3产1，剖宫产术后2年，主因“人流术后阴道出血30+天”就诊于我院。30+天前，患者因停经50+天，，断续血性白带10+天，就诊于外院，拟诊：“早孕”行“人流术”自述：“术中出血量较多，有宫缩剂应用”。术后阴道不规则流血至今。我院门诊彩超检查，影象所见：子宫前后径：37mm子宫横径：55mm子宫长径：63mm宫内情况：子宫前位,内膜厚约8mm，宫腔下段前壁肌层内见范围约40×33mm的混合性低回声区,边界尚清，形态不规则，达子宫浆膜层，CDFI：混合回声周边血流丰富。宫肌层回声不均匀。双附件：未见异常。影像诊断：宫腔下段前壁异常回声。（请结合临床）。拟诊：1、剖宫产术后疤痕妊娠2、人流术后。收入院。入院后查血HCG136mIU/mL。完善相关术前准备，在腰硬联合麻下“经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术”[3]。手术步骤如下：患者取膀胱截石位，用宫颈钳向下牵拉宫颈，于宫颈膀胱间隙注射含1/20万肾上腺素生理盐水液压分离膀胱宫颈间隙，于膀胱沟水平呈弧形向上横向切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，将膀胱自宫颈推开至膀胱腹膜反折处，暴露子宫峡部，见剖宫产术的子宫切口处凸出形成的包块，表面呈紫蓝色，浆膜层完整，囊性感。剪开包块表面浆膜层，见机化组织以卵圆钳夹出，至宫内容完全清除，并修剪切口周围菲薄的肌层．见到正常组织为止。为避免在缝合时将子宫前后壁缝合在一起，从宫颈口置入探条至宫腔，在探条指引下以2-0可吸收线连续缝合切口止血，取出探条，再以2-0可吸收线锁扣缝合阴道黏膜，阴道内放置碘仿纱一块，留置尿管，手术结束。术后病理：子宫切口部位妊娠，可见绒毛组织。

例3，32岁，孕3产2，再次剖宫产术后1年，主因“停经40+天，不规则阴道流血7天”来我院就诊，彩超检查影象所见：子宫前后径：53mm子宫横径：53mm子宫长径：62mm宫内情况：子宫前位，宫内膜厚10mm，剖宫产子宫下段前壁切口处见一不规则形孕囊向宫腔内延伸，大小约17×6mm，内见片状胎芽，见心血管搏动，宫肌层回声均匀。双附件：双侧卵巢显示清，双附件未见明显包块回声。CDFI：孕囊周边见环状血流信号。影像诊断：1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠约6+周。2、.双侧附件未见明显包块回声。拟诊：“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠”收入院，入院后查血HCG7618mIU/mL。完善相关术前准备，与例2同法经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术，术中子宫峡部见局部稍膨出3×2×1cm，呈淡紫色，肌层薄弱。剪开肿块表面的肌层，可见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织至宫内容完全清除。术后病理：子宫切口部位妊娠，可见绒毛组织。

2、讨论

本文首例由于对CSP缺乏经验，术前误诊为“药流不全”行清宫术，术中出现阴道大出血，急诊剖腹探查，切除子宫瘢痕处妊娠物加修补术保留了子宫。本文另2例吸取教训剖宫产术后妊娠者首次孕检均行彩超检查确定孕囊部位及血流情况，及时正确的做出诊断，引进“经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术”[3]的治疗方法，手术经过顺利，保留了子宫。

对于终止CSP，目前的方法各有利弊，包括药物保守治疗、清宫术、血管介入治疗、开腹手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术以及上述几种方式的综合治疗，但都强调的是个体化的治疗。

然而，上述所有方法均有其局限性，药物保守治疗观察时间长，适用于绒毛活性不高的病例，但是治疗中有一定的失败率。清宫术中可能会出现大出血，现已较少单独使用，多与其他方法结合使用，术中须做好中转开腹的准备。宫腔镜手术在国内外都有不少成功的经验，微创是其最大的优势，但由于没有修复作用，对于妊娠包块较大且突向膀胱或者仍有生育要求的病例，可能同时需要腹腔镜辅助下修复切口。腹腔镜手术和介入治疗的效果肯定，创伤小而且可以对子宫进行修复，保留生育功能，但是对手术医师技术要求比较高，手术及设备费用相对较高，虽然在我国许多医院得到开展，但是基层医院难以短时间内得到推广。开腹手术虽然对患者创伤较大，但是由于疗效肯定，对于不具备宫、腹腔镜手术条件的地区，目前仍是常用的方法。与现有的方法相比，“经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术”[3]治疗CSP有以下优点。1．止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切。经阴道手术暴露视野容易，即使切口有活动性出血也可迅速钳夹、缝合止血，在直视下可将妊娠组织物完全取出，避免组织物遗留。使用含肾上腺素的生理盐水分离膀胱宫颈间隙和局部注射垂体后叶素也可以起到很好的止血效果。术前无需使用杀胚药物，尽管是活胎妊娠，术中止血效果仍很理想，出血少。2．可同时修补子宫切口憩室，减少切口再次妊娠的风险：经阴道切除妊娠物的方法尤其适用于仍有生育要求的患者。保守治疗或宫腔镜治疗后下次妊娠仍有再次切口瘢痕妊娠的可能及妊娠期子宫破裂的风险。阴式手术可以直视彻底切除妊娠组织及子宫憩室，使子宫峡部解剖恢复正常，为下一次正常妊娠创造条件。3．手术微创，术后患者恢复快，住院时间短，费用低廉，阴式手术使患者能迅速恢复正常生活和工作，相对于腹腔镜和宫腔镜手术，阴式手术对医师的技术及医院设备要求不高，能熟练进行阴式手术的医师即可进行操作，手术时要警惕膀胱、输尿管损伤的危险，便于尚未配备介入治疗设备和腹腔镜设备的基层医院推广。

本文强调应针对患者的具体病情，包括孕囊侵入子宫壁的深浅、病灶大小、绒毛活性、患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑，选择适当的治疗方法。由于本文病例有限，对剖宫产术后瘢痕妊娠的认识还需要进一步提高，治疗方法有待进一步完善。

近几年来随着产前监护水平的提高，以及社会因素的影响，剖宫产率呈明显上升趋势，子宫瘢痕妊娠的发生率也随之增加。因此，在临床工作中，要注重产前宣教，提高助产技术，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高手术技术，做好产后避孕指导。泛剖宫产术后再孕首次孕检均行彩超检查确定孕囊部位及血流情况，避免误诊盲目施术，因剖宫产术后瘢痕组织薄弱绒毛易于穿透子宫肌层、甚至穿透浆膜层，术中由于绒毛植入，瘢痕组织收缩差，血窦开放，无充分准备的条件下施术容易出现大量出血，造成严重不良后果。

参考文献

[1］LarsenJV;SolomonMHPregnancyinauterinescarsacculus--anunusualcauseofpostabortalhaemorthage1978，53：142—143．

[2]JurkovicD,HillabyK,WoelferB,etal.First-trimesterdiagnosisandmanagementofpregnanciesimplantedintotheloweruterinesegmentcesareansectionscar[J].UltrasoundObstetGynecol,2003,21(3):220-227.

[3］谢洪哲，詹雁峰，姚书忠经阴道子宫瘢痕妊娠物切除一例报告及文献复习中华妇产科杂志2010,45(8)618-619