子宫切口瘢痕妊娠23例误诊原因分析

秦照宇张克清吴小娟徐红姣

【摘要】目的探讨CSP病例误诊原因旨在降低临床误诊率。方法回顾性分析23例CSP误诊误治的过程及原因。结果CSP误诊使病症加重、治疗麻烦、病程延长、病人损失增大。23例中4例子宫切除，病程最长129天。结论CSP误诊的主要原因是医生没引起足够的重视、基层医疗机构辅助诊断技术欠缺等，有时医生为了留着病人仓促诊断勉强治疗也是本病的误诊原因。

【关键词】CSP误诊超声检查

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指孕卵或胚囊着床于原子宫瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠最罕见的一种，有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，甚至危及患者生命。本文对2007年1月至2010年12月期间我院收治的CSP病例误诊原因进行回顾性分析，旨在探讨减少本病的误诊率及提高治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2007年1月至2010年12月期间收治的CSP病例初诊误诊患者23例作为研究对象，年龄21～38（27.2±5.0）岁，孕2～5次，均行子宫下段剖宫产术，发病至末次剖宫产最短8个月，最长8年，患者均有停经史，停经时间最短39天，最长70天。7例为乡卫生院清宫术中大出血转诊病例，10例因“宫内妊娠”行人流或药流术后出现淋漓出血及中度阴道出血入院治疗，2例因“子宫肌瘤”淋漓出血入院，1例因“葡萄胎”入院，3例因“稽留流产”入院。

1.2诊断依据根据剖宫产史、停经史、血液β-HCG、超声检查、磁共振成像、病理诊断等。超声诊断CSP的标准[1]：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似;(5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波(CSP破裂除外)。上述各项指标同时存在方可诊断。

1.3回顾性分析23例CSP患者的临床表现、诊疗过程及误诊原因。

2结果

2.123例CSP患者初诊情况17例因无痛性阴道出血就诊，6例轻微腹痛就诊。23例均在门诊处理，其初诊情况见表.从表可见早孕用B超检查是常规检查，彩超基本不用，只有少数进行β-HCG测定，早孕试条比较常用。

表23例CSP患者初诊情况

2.2确诊情况18例经阴道彩色多普勒确诊，5例病理确诊。其中经2次清宫后确诊10例，3次清宫后确诊6例，7例因第一次清宫大出血采取子宫动脉栓塞或子宫切除术后确诊，7例手术患者术后病理检查均在子宫切口部位组织中找到绒毛组织。

2.3治疗情况4例因大出血失血性休克行子宫切除术，3例行子宫切开取胚瘢痕切除修补术。16例采用MTX加米非司酮保守治疗，其中9例治愈，4例经二次清宫后痊愈，3例经子宫动脉化疗栓塞＋刮宫术后治愈。除了7例大出血手术外其他病例病程最短30天，病程最长129天。

3讨论

CSP是一种高度危险的异位妊娠，近些年来随着剖宫产率的逐年上升，CSP病例的发病也呈上升趋势，而CSP的漏诊或误诊率也在呈上升趋势。文献报道CSP发生率约为1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%[2]。CSP继发于剖宫产术后，目前多数学者认为主要原因是剖宫产对子宫壁的破坏，使其连续性中断，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，再次妊娠时受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植于该窦道中[3]，随着胚胎的发育，子宫肌层受到侵害，不及时诊断将会引起严重的后果。其危险性极大，常常由于误诊行清宫术中发生大出血危及生命，有的因此失去了生育功能。因此，必须引起各级妇产科医生的高度重视。

误诊的主要原因：一是临床医生对本病的认识不足，重视不够，没有按照诊断规范进行全面检查，特别是基层医生凭工作经验草率诊断，就象本文的误诊情况一样，依据育龄妇女有停经史、子宫增大符合停经时间、早孕试条阳性、无宫外孕情况即可诊断为宫内早孕，而清宫后的淋漓出血，又被诊断为清宫不净、炎症、抵抗力低下虚弱等给予相应的治疗，从而使病程迁延甚至延误治疗带来严重后果。二是基层医疗机构辅助诊断技术欠缺，本病诊断大部分依赖B超技术，特别是彩色多普勒诊断技术尤为重要，术前多普勒超声能发现子宫峡部增大，子宫瘢痕处有妊娠囊或混合型包块凸向子宫前壁，周围血流丰富，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层薄弱或缺如，其它部位肌层回声均匀，并能观察胎盘及其周围血流情况，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，RI<06[4]，对胎盘植入的早期诊断极有价值。磁共振成像(MRI)能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系，是超声检查不能比拟的[5]，可用于CSP的早期诊断和疗效监测。邵华江[6]报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确诊。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式，而MRI是辅助的诊断方式。但由于MRI较为昂贵，多在超声诊断有疑问或为了协助明确诊断，可用于检查确定胚胎着床部位。腹腔镜检查用于CSP诊断也有报道[7]，可在子宫剖宫产瘢痕处发现紫红色的包块从子宫浆膜层突出。三是医德医风问题，与病人沟通不到位，为留着病人而仓促诊断，勉强给予一些对症的治疗却不愿建议病人到上级医院进一步诊治。

综上所述，对于CSP病例减少误诊应该不是难题，有很多技术可以及时对本病做出诊断，但医生要提高对本病的认识，以救死扶伤为天职适时适宜地选择诊断技术，及时准确做出诊断，抓住治疗时机提高临床疗效，减少病人的痛苦及经济负担。预防CSP的关键是降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技巧及做好产后避孕指导。

参考文献

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[4]谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志，2004，13（11）：828-830

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[6]邵华江，马建婷，杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨.中华医学杂志,2010，90(37)：2616-2619.

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