经脐单孔腹腔镜手术的现状

郑琥

【摘要】随着微创技术在普外科领域里的应用和发展，在保证安全、达到相同疗效的前提下，采用手术创伤最小化是当今外科发展的主流方向。经脐单孔腹腔镜手术已为微创外科领域带来了巨大的变革，其优势在于减少或隐藏手术瘢痕，减少术后疼痛，促进术后康复等等[1-2]在临床获得了广泛应用。笔者回顾近年来的相关文献，对经脐单孔腹腔镜手术的现状作一综述。

【关键词】经脐单孔腹腔镜手术

【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0070-02

追求既微创又美观的手术效果是当今腹腔镜外科手术发展的一个趋势，经脐单孔腹腔镜手术（laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）是近年来开展的，深受患者喜欢，普遍认为是符合这样一个方向的手术。经脐单孔腹腔镜手术准确的描述应为经脐单切口多通道或多孔腹腔镜手术，是经脐部切口置入多通道套管或多个Trocar（一般是2-3个），通过多通道套管或多个Trocar置入腹腔镜手术器械来完成的腹腔镜手术。脐部是有生而来的先天瘢痕，切口位于脐部，这一先天的皮肤瘢痕皱褶得以很好地遮盖了手术切口，起到了满意的美容效果。

1单孔腹腔镜手术的简短回顾

经脐单孔腹腔镜技术从其诞生之日起，就广泛应用于妇科、泌尿外科和腹部外科，关于LESS的研究正方兴未艾。1991年Pelosi等[3]采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管、卵巢切除术，这是第一例单孔多脏器联合切除手术的报道。次年Pelosi等[4]再次首先将LESS技术应用于阑尾切除术。CliffordWheeless[5]在1996年首先报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，随后又为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果，开创了LESS在妇科领域的广泛应用。1997年Navarra等最早报道了10例经脐单孔胆囊切除术。2007年cobellis等施行了首例腹腔镜辅助的经脐单孔Meckel憩室切除术。同年Rane等首先报道了经脐单孔输尿管切开取石术。Raman等亦在2007年首先报道了经脐单切口的腹腔镜肾切除术3例，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾，开拓了LESS技术应用于恶性肿瘤的治疗领域。2008年Desai等首先报道了经脐单孔肾盂成形术及前列腺切除术。2008年Kaouk等报道了以下几种LESS技术应用于泌尿外科的手术:骸骨阴道固定术4例，肾脏冷冻疗法2例，楔形肾活检术1例，根治性肾切除术1例，以及曲张静脉切除术4例。2008年Gill等报道首次成功实施4例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。

此外，文献报告，经脐单孔腹腔镜技术还应用于袖套胃切除术、胃束带术、右半结肠切除术、胃底折叠术、腹股沟疝修补术、脾切除术、减肥手术等领域。

在普通外科，目前运用最为广泛的是经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoendoscopicsingle-sitecholecystectomy)和经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)，是目前世界上最为普及的治疗胆囊结石的术式，在LC的基础上的发展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术则显得水到渠成。由于LESS单一孔道限制了器械进入腹腔的空间，因此也限制了各个器械的活动度，破坏了操作三角，导致器胆囊三角暴露不充分，增加了手术难度，许多术者在这一难题上不断尝试各种办法力求突破。1997年Navarra等首次报道了30例LESS胆囊切除术，使用了二个10mm的Trocar和三个经腹的体外缝线辅助牵拉胆囊；Piskun等使用了二个5mm的Trocar和二个缝线，Trocar经脐部进入腹腔，但Trocar间以腹膜相连，术后取出胆囊时，打开相连的腹膜，使脐部的创口融合为一；2008年，Gumbs等使用可曲式腹腔镜及可弯曲抓钳行胆囊切除术2例，均经5mm孔道进入腹腔，未使用体内牵拉辅助，术程顺利。Cuesta等采用克氏针牵拉胆囊，使用特殊器械经脐部单孔道进入腹部操作。Tacchino等利用3个5mm的Trocar通过脐孔置入腹腔，脐孔切口2cm，使用可弯曲的抓钳进行操作以减少器械的碰撞。Roberts等报道了56例LESS胆囊切除术的经验，他们认为使用一把可弯曲器械与一把标准的腹腔镜器械配合更有助于手术的操作。而经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在过去的数年间，许多外科医师致力于减少LA术戳孔的数量，之前LA术主要采用三孔法的方式，亦有两孔法的相关报道，而后出现改进两孔法为单孔法，使用经右下腹的缝线悬吊阑尾从而取代一个戳孔。Vidal等对2008年12月到2009年3月于巴塞罗那CliniciProvincial医院的急性阑尾炎患者随机分为单孔法手术组(手术组)和传统三孔法腹腔镜手术组(对照组)。认为LESS阑尾切除术与传统腹腔镜三孔法阑尾切除术同样安全有效。KurtEricRoberts[22]应用“悬吊式”单孔腹腔镜阑尾切除的方法，通过右下腹经腹壁的缝线悬吊其阑尾，对14例患者行手术治疗。Hong等[23]应用体外缝线牵拉阑尾，行LESS阑尾切除术。

2技术优势

经脐单孔腹腔镜手术的显著优点在于其实现了腹部体表的无疤痕化，脐部切口长约10-25mm，因手术切口均被脐孔皱褶所掩盖，脐部外观无明显手术疤痕，美容效果明显，特别受到对美容效果要求较高的年轻女性患者的高度评价。同时LESS技术可降低切口相关并发症发生率，有效减少戳孔疝和戳孔感染几率；减轻术后疼痛，减少了麻醉药物及镇痛药物的用量；与同样基于无疤痕化的理念的自然腔道内镜手术NOTES相比，避免了自然腔道内镜外科手术（NOTES）存在的空腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的发生，并且具有NOTES特点，腹壁几乎无明显手术瘢痕，美容效果满意。单孔腹腔镜手术操作难度较NOTES大大降低，更容易被熟悉传统腹腔镜手术的医师接受和采用。经脐单孔腹腔镜手术在达到微创效果的同时，手术创伤更小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、住院费用减少、学习时间更短等优点。

3技术难点

3.1器械之间因“操作三角”缺失而容易碰撞干扰。由于LESS单一孔道限制了器械进入腹腔的空间，因此也限制了各个器械的活动度，破坏了操作三角。LESS外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，即所谓的“筷子效应”，难以形成操作三角，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露。有时术者为了维持传统操作三角，常常会出现器械交叉现象，即手持的器械常常地出现在视野的相反侧，会产生一定程度的不适应。同时Trocar和器械经单孔进入腹腔，势必造成Trocar和器械手柄拥挤的现象，从而严重影响操作。

3.2术野暴露问题

经脐单孔腹腔镜手术中，由于操作器械及腹腔镜均集中于脐部的狭小空间，各种器械表现为直线视野，在监视器上看到的视野常常是器械的单侧层面，使术者十分不易判断距离和深度，造成操作精准度下降，这使得良好的手术野暴露比传统腹腔镜手术更为困难。例如在胆囊切除术中，胆囊管的分离常需要明确分离钳是否已穿越至胆囊三角后方处，在传统的腹腔镜手术中能较轻易完成，但在经脐单孔腹腔镜手术中，为了同时能满足术野观察以及分离钳正确的操作方向而往往难于完成。

3.3患者的自身条件限制

病人的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜的操作。对于肥胖的病人，由于腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不适宜行上腹部手术。对于身高过高的患者，由于脐部远离上腹部，进入器械较深，不利操作。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术时，应该严格选择病人。

4改进方向

对于未来的改进方向，笔者认为需要从三方面着手。一是进一步研发更先进、简易、方便可行的手术器械；二是不断提高术者技术水平；三是跳出“单孔”固有思维模式，重新明确手术本身所要达到的目的，以求达到美观与手术难度或手术风险的最佳平衡。

为了满足经脐单孔腹腔镜手术的需要，各生产厂家做了相应的技术改进。首先，需要增加器械的长度。操作器械的长度应增加至450mm左右，这样既能适应不同身高的患者，也在一定程度上也减轻了器械之间的相互干扰，增加了器械的灵活性。其次，有必要开发出韧质，带有一定弧度，或者前端可以在一定范围内自由弯曲的腹腔镜和操作器械。如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀、尖端可弯曲的5mm腹腔镜等等，这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。具有多个关节的RealHand系列手术器械，能够较为灵活的完成多种操作，术中根据需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据不同需要自制相应的器械。这些器械设计的改进避免了器械手柄与摄像手柄之间过于拥挤和互相干扰的现象，保证了充足的手柄操作范围。除了对与现有器械的改进之外，先进的机器人技术也逐步应用到LESS之中。

在临床实践中我们发现，术者的思路和操作技巧起着关键作用，所以不断提高术者技能至关重要。例如，相对于钛夹，hemolok夹用来夹闭胆管和血管更加可靠，也更加方便。切断胆管时在近端保留两枚hemolok夹可以保证手术安全，降低术后出血、胆漏等并发症。又比如，在手术中如胆囊难以取出可先抽尽胆汁，使胆囊体积缩小便于取出。对于胆囊显露困难及初学者，可采用腹壁悬吊胆囊法，即经肋弓下穿刺克氏针，通过胆囊底向上悬吊和牵引胆囊，显露胆囊三角。如显露不满意可穿刺胆囊壶腹向外侧牵引，进一步显露胆囊三角。

LESS技术将所有器械集中于一处,与传统相隔恰当距离相比,手术视野与器械间的配合必然要差很多。如果在不改变原来习惯的操作方式、不增加手术难度的情况下达到术后美观和手术安全的统一,那么这种方法必定有更强的生命力。因此，胡海在设想经脐单孔手术的同时，从一开始就在寻求继续用3个戳孔来实现“隐瘢痕”的目的，并且取得成功，将一个戳孔设在脐部,2个戳孔设在耻骨上方的体毛处,不仅做到了隐瘢痕,而且克服了单孔腹腔镜手术器械相互干扰的问题，而且明显减轻了术后疼痛。这种“隐瘢痕”的思路和方法有望推广到其他手术。

虽然现在LESS的研究还处于初步的临床阶段，现有的腹腔镜器械已不能满足LESS继续发展的需要，但是，现有的研究结果已经初步证明了LESS用于临床治疗的安全性和可行性，也证明了它是现阶段最具可行性的“NoScar”(无瘢痕)技术。相信随着LESS专用器械的研发和研究的深入，LESS将在微创领域有着更加广阔的发展空间。也许LESS只是NOTES时代来临前的一个过客，但不可否认的是，在现阶段，乃至今后相当长的一段历史时期之中，LESS都将是临床“NOScar”技术的中坚力量。

参考文献

[1]ZorronR,FilaueirasM,MaggioniLC,etal.Transvaginalchole-cystectomy.reportofthefirstcase[J].SurgInnov,2007,14(4):279-283.

[2]MarescauxJ,DallemagneB,PerrettaS,etal.Surgerywithoutscars:reportoftransluminalcholecystectomyinahumanbeing[J]:ArchSurg,2007,142(9):823-826.

[3]PelosiMA，PelosiMA，3rd.laparoseopichysterectomywithbilateralsalpingo-oophoreetomyusingasingleumbilicalPuncture[J].NJMed,1991，88(10):721一726.

[4]PelosiMA，PelosiMA3rd.laparoseopicappendectomyusingasingleumbilicalPuncture(minilaparoscopy)[J].JReProdMed，1992，37(7):588一594.

[5]WheelessC,Arapid，inexpensiveandeffectivemethodofsurgicalsterilizationbylaparscopy[J].JReProdMed,1969，3(5):65一69.