胆道T管引流在复杂肝囊型包虫病手术中应用的可行性

田彦孝李乐吉艾斯玉素甫吾伦祖勒哈尔艾孜买提友

【摘要】目的：探讨胆道T管引流在缩短肝囊型包虫病手术术后带引流管时间的临床疗效评价。方法：回顾性分析2015年1月—2017年1月371例肝包虫手术的临床资料，对比54例肝包虫手术术中行胆总管T管引流手术（T管组n=54）与217例单纯行肝包虫手术（普通组n=217）的临床疗效。结果：两组患者均达到治疗效果，对比两组在术中包虫是否破入胆管，术中注水探查残腔胆道瘘口修补，术后带引流管时间，术后残腔感染率、术后胆道狭窄，术后急性胰腺炎，术后胆总管炎，术后拔除T管胆漏等相关指标。差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：胆道T管引流在复杂肝囊型包虫病手术中应用是安全可行的，具有明显缩短患者术后的带管时间，减少术后残腔的感染，降低二次手术的风险，术中明确包虫是否破入胆道，术中探查胆漏口修补，值得临床推广应用。

【关键词】肝包虫；胆道；T型管；残腔胆漏；引流管

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）32-0113-02

包虫病又称棘球蚴病，是一种人兽共患的寄生虫病。包虫病有两种类型，及有细粒棘球蚴引起的囊型包虫病和由泡状棘球蚴引起的泡型包虫病。以肝脏发病率最高，以囊型包虫病为多见（①六钩蚴（虫卵在十二指肠内孵化后即六钩蚴）钻入肠通过门静脉注入肝脏，肝窦如同“滤池”成为六钩蚴的第一道“筛子”，故而使六钩蚴容易滞留在肝脏内，发育成包虫。因此，包虫在肝脏发病率最高，占70%～80%。②根据新疆维吾尔自治区人民医院（1952-2006）、新疆医科大学第一附属医院（1957-2006）在半个多世纪共手术治疗包虫病11253例。其中，囊型包虫病11000例，占97.75%，泡型包虫病253例。占2.25%。）1本研究重点描述复杂肝囊型包虫病术后带引流管时间的临床疗效评价，其相关资料分析如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2012年1月—2017年1月371例肝囊型包虫手术的临床资料。其中男性212例；女性159例；8～62岁，平均年龄（35±15.2）岁。肝单发包虫291例（术中肉眼发现明显胆漏修补的187例，经胆囊管探查发现胆漏修补的56例，其余48例未行胆道修补处理，术后出现胆漏5例，胆汁量均小于100ml，全部在1个月以内拔管），肝复杂多发包虫80例，（其中2015年之前的52例复杂肝多发囊型包虫病未行T型管引流，术后发生残腔胆漏45例，术后带管12个月以上的6例，术后带管6个月以上的15例，术后带管1个月以上的37例，术后发生残腔感染的5例；平均残腔胆汁在300ml以上。2015年之后的28例复杂肝多发囊型包虫病全部行T行管引流，术后带管时间最长3个月的2例，术后带管一个月以内拔管26例，术后发生残腔感染1例，术前未明确包虫破入胆道，术中发现包虫破入胆道的3例；平均残腔胆汁量在100ml左右）。

1.2手术方法

均采用全麻，开腹手术。常规消毒，选择适宜的右侧肋缘下切口或者“L”型切口，游离肝脏，充分暴露手术视野，参照“无瘤手术操作”原则，在包虫周围用湿纱布巾妥为保护，常规处理包虫囊肿，清除内囊后尽可能切除肝脏以外的外囊壁，以便肉眼观察胆汁漏情况及方便实施修补。常规切除胆囊，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm,胆道镜探查左右肝内胆管至三级胆管，胆总管下段是否通畅，是否有包虫囊壁、结石等，选取合适型号的“T”型管放入胆总管内，缝合固定，通过T管向胆管内注水，观察包虫残腔内胆漏情况，发现胆漏口给予滑线修补；但肝内包虫、靠近第一肝门、复杂蜂窝样残腔往往无法进行有效的修补。

2.结果

根据患者具体情况，有无合并胆道疾病，结合患者术前、术中的评价，我们对2015年之后的28例复杂肝囊型包虫病术中实施胆总管探查T管引流（其中有5例合并胆囊结石、胆总管结石，3例胆总管扩张＞1cm，1例肝内包虫，术中发现包虫破入胆道3例，其余为肝多发包虫），术中全部行T型管外引流，术后夹管和拔管的时间根据包虫残腔引流管引流液的情况实际评估。对比术后带管时间从最长12个月以上明显缩短到最长3个月以内，术后残腔感染发病率明显下降，明显提高了包虫破入胆道的确诊率，术后残腔引流胆汁量明显下降。均未发生术后胆道狭窄，术后急性胰腺炎，术后胆总管炎，术后拔除T管后胆漏等情况。

3.讨论

3.1肝包虫囊肿的合并症是本病的主要危害，常见的严重的并发症有：继发细菌性感染（术前、术后）、并发破裂引起严重的过敏性休克。本研究针对术后患者长期置管引起包虫残腔继发细菌性感染的处理体会。到目前为止，肝囊型包虫病的治疗以手术摘除为最有效的治愈方法。其手术方式有以下5种：包虫内囊穿刺摘除术，包虫外囊次全切除术，包虫外囊完整切除术，肝叶切除术，经腹腔镜摘除术。包虫内囊摘除和包虫外囊次全切除术是最长采用的传统手术方法，采用以上方法占80%以上，本法操作简便，又能保留有功能的肝组织，适用于任何部位、大小及有并发症的包虫。其中完整外囊切除术约占10%，本术式既不切除肝组织，又可保持包虫完整不破，避免囊液外溢，为疗效最佳的手术方法。剩余的手术方式占10%。手术前尽可能完善腹部B超、腹部CT、CTA，必要时完善MRI,明确肝囊型包虫的分型，在肝内的分段，以及与肝内血管、胆管之间的关系；做好手术前的预案，避免术中盲目操作造成胆管、血管的损伤。术中充分显露肝表面包虫部位，参照“无瘤手术操作“的原则，在包虫外囊周围湿纱布巾妥善覆盖，使病灶与正常组织隔开，避免囊液污染及囊液中的原头蚴播散移植。术后常规护理引流管即可，其引流减压是最主要的目的，术后夹管和拔管的时间根据包虫残腔引流管引流液的情况实际评估。

3.2复杂肝囊型包虫病术后包虫残腔长期置管是导致包虫残腔继发细菌性感染的主要因素。术后残腔胆漏是引流管不能尽早拔除主要原因，实施术中胆瘘口修补是非常必要的处理手段。但是包虫囊肿在肝脏的位置、大小、数量与肝脏的血管、胆管的关系复杂，无法行肝叶切除或者完整外囊切除，只能选择包虫内囊摘除或者包虫外囊次全切除术。肝囊型包虫病术后残腔胆瘘，是最常见的并发症之一。包虫由于寄生在肝脏中致使脏器长期受压，由于包虫囊内压力较高，尤当外力震动时，易致包虫破入肝管内，形成肝包虫-肝管瘘。往往术后都有明显的胆漏，且胆漏量大（平均在300ml以上），使其放置的残腔引流管长时间不能拔除。长期带管面临诸多风险，其一、出院后患者护理比较困难，引流管不慎脱落，异物刺激疼痛引起的心理压力，给患者带来焦虑、失眠等心理疾病。其二、引流管逆行残腔感染，处理较麻烦，治疗后反复发作，甚至需要通过再次手术切除残腔处理，大大增加患者的经济负担。

3.3肝包虫囊合并胆瘘（分为渗胆和漏胆），其处理方法有多种，研究证明小的胆瘘可不予处理，可闭合自愈。对较大的胆瘘，需要缝合闭锁瘘口，覆盖大网膜缝合固定，生物胶黏堵，闭锁外囊空腔置管引流等。但在手术中往往缝合所需的条件复杂，如在术中术者难易发现正确的胆瘘口，囊肿位置暴露困难无法有效修补，靠近肝门、下腔静脉、尾状叶等处的瘘口缝合风险较大，容易损伤Glisson系统、血管刺破大出血等。因胆漏行肝叶切除对患者的损伤太大，手术时间明显增加，包虫囊肿往往不会单一局限在肝脏那一叶，其手术难度较大，无法广泛推广。因其Oddis括约肌功能的影响，胆道压力相对较高，肝包虫-肝管瘘自行愈合较困难，残腔引流管引流液较多，不能短时间内拔除，放置的时间越久，相关并发症明显增加。T型管外引流主要是分流胆汁使胆管内压力下降，防止淤胆，防止胆管炎，引流残余结石，支撑胆道避免胆管狭窄。实践证明放置“T”型管，能大大降低胆道压力，使其放置的残腔引流管引流液明显少于不放置T型管组，术后带管时间从最长12个月以上明显缩短到最长3个月，术后残腔感染发病率明显下降；胆总管探查有利于诊断包虫破入胆道，我们在临床遇到无临床表现的包虫破入胆道有3例，在我们进行T管引流胆道常规探查冲洗时，可见包虫小子囊囊皮，其未造成胆管的梗阻，常常在术前无明显的临床表现，影像学检查未提示胆道异物及胆管的明显扩张，肝功能未见胆红素水平升高，往往术者会忽略此情况造成漏诊，术后有可能诱发胆道的相关并发症。T管引流术是成熟的技术，2级以上医院都可以实施，手术方式安全简单，不会大大增加手术时间，其放置T管的相关并发症在临床中很少见，本研究T管组均未发生术后胆道狭窄，术后急性胰腺炎，术后胆总管炎，术后拔除T管后胆漏相关并发症，值得在基层医院推广。

3.4肝囊型包虫病术后胆漏是可以通过胆瘘口修补、网膜填塞、生物胶黏堵等处理达到治疗目的。但复杂肝囊型包虫病往往无法修补胆瘘口，术后残腔漏胆汁量大，术后残腔引流管带管时间长，给患者及临床医生带来很大困扰。我们研究证明T型管引流通过分流胆汁能够有效的降低胆道压力，大大减少残腔漏胆，具有减少术后患者带管时间、降低并发症的发病率，以及明确包虫是否破入胆道等有着明确的临床意义。

【参考文献】

[1]温浩，徐明谦.实用包虫病学.2007年8月第一版.北京东黄城根北街16号.科学出版社出版，2007.40-41，176-177，187-189，200.