高血压脑室积血外科手术治疗临床效果观察

王先堂

摘要：目的：探讨高血压脑室积血外科手手术治疗的临床效果及应用价值。方法：回顾性分析2010年06月～2013年10月在我院治疗的高血压脑室积血患者52例，均行侧脑室外引流、尿激酶灌注联合腰穿外科手术治疗，统计临床疗效及随访情况。结果：本研究52例患者中死亡10例，死亡率19.23%（10/52），住院日、随访期内死亡各5例；经外科手术治疗存活42例，治疗有效率80.77%（42/52）。结论：在高血压脑室积血的临床治疗上，采用侧脑室外引流、尿激酶灌注联合腰穿引流脑脊液临床疗效显著，具有安全、有效的优点，可显著改善患者预后，值得在临床上进一步推广应用。

关键词：高血压脑室积血；侧脑室外引流；尿激酶灌注；腰穿；临床疗效

近年来，我国中老年群体脑出血发病率居高不下，且有升高趋势，而患者脑出血的原因主要是高血压病、脑动脉硬化；脑出血进入脑室后，回阻塞脑室系统，导致脑脊液发生循环障碍，颅内压急剧升高，对患者预后造成不良影响[1]。在高血压脑室积血的治疗上，目前以外科手术治疗为主，但单纯外科手术治疗效果大都不佳[2]。本研究回顾性分析我院给予侧脑室外引流、尿激酶灌注及腰穿脑脊液置换联合治疗的高血压脑室积血患者52例为研究对象，探讨联合治疗的临床效果及患者预后，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年06月～2013年10月期间在我院治疗的高血压脑室积血患者52例为研究对象，回顾性分析患者的临床资料，男性29例，女性23例，年龄最小42岁，最大81岁，平均年龄为（59.4±11.4）岁；发病后～就诊时间间隔，最短0.5h，最长48h，平均时间间隔（10.5±1.5）h。发病前，存在明显诱因者20例，占比38.46%；存在明确高血压病史者35例，占比67.31%；高血压病史2.1～21年，平均病程（7.4±2.4）年，均不规则服药；合并糖尿病10例，入院时血压70～272/40～140mmHg。根据脑出血后意识分级标准，II级、III级、IV级、V级依次为8例、12例、17例与15例。呕吐、头痛、大小便失禁怔住鞥这36例，双侧瞳孔散大8例。

1.2方法患者均为脑出血进入脑室，其中，囊内出血、囊外出血、小脑和脑干出血依次为14例、28例及10例。根据Verma评分，患者评分均≥6分，进入一侧侧脑室、三脑室与四脑室。脑内血肿量7～64ml，平均脑内血肿量（24.5±10.4）ml。

52例患者中，经单侧侧脑室额角穿刺置管冲洗引流+开颅血肿清除10例，单纯一侧侧脑室额角穿刺只管冲洗外引流8例，双侧脑室额角穿刺置管冲洗外引流34例。手术结束后6h经脑室引流管注入2～5U尿激酶+3～4ml生理盐水，需稀释后注入，并于术后2d后开放夹闭管；1～2次/d，双侧脑室引流管者交替注入。术后，头颅需隔日行CT复查，并观察是否有脑室扩大或缩小显像，以及引流液清凉度、血肿清除率。待流管夹闭24h无异常后，再行拔除引流管。脑室外引流持续1～2周。

本研究患者于手术次日行腰穿外引流脑脊液，第一次腰穿引流出血性脑脊液10ml，且患者住院治疗期间腰穿次数不得低于3次[4]。术后，给予患者行抗感染治疗，适当脱水降颅内压，同时也需预防上消化道出血、肺部感染等不良症状，促进患者康复及改善其预后[4]。

1.3统计学方法采用SPSS16.0软件包进行数据分析与处理，计数数据采用百分率（%）形式进行表示。

2结果

患者入院后，于住院日死亡5例，随访期间，5例患者死亡。在死亡原因方面，由于脑疝导致脑干功能衰竭，于入院后48h内死亡4例，茵肺部感染死亡4例，因颅内感染、应激性溃疡死亡各1例。

出院47例患者中，42例存活，存活率80.77%（42/52），根据日常生活能力（ADL）评价患者术后恢复状况。ADLI级、II级、III级、IV级与V级依次为6例、12例、15例、6例及3例。具体见表1。

3讨论

根据临床分型，脑室出血有两种，一种为原发性脑室出血，一种为继发性脑室出血。其中，原发性脑室出血中以Moyamoya病居多，颅内动静脉畸形与微动脉瘤也较为常见，同时还有发病原因不明者[5]。而继发性脑室出血是指高血压脑出血进入脑室，属于临床较为常见的脑出血类型。根据相关的报道，原发性脑室出血发病率约为32%，继发性脑室出血发病率约为47%。

根据李宝东等动物实验，脑室出血所导致的昏迷与脑室积血无明显相关性，颅内压力升高会导致昏迷。脑室内出血会导致急性脑积水、脑室急剧膨胀，所以颅内压会明显升高，对脑深部结构造成严重破坏，尤其是压迫与刺激丘脑下部、脑干而出现高热症状，患者因呼吸循环障碍、内分泌功能障碍而死亡[6]。在高血压脑室出血的治疗上，迅速清除脑室内积血、防止梗阻性脑积水，并尽快解除对脑干与下丘脑的压迫，使得脑脊液循环恢复正常是临床救治的关键所在。

当前，高血压脑室出血的临床治疗，脑室外引流+溶凝治疗，或腰穿放液持续外引流是常规治疗方法，可收到快速清除脑室系统血肿、打通脑室通道的效果，从而改善患者的临床症状，大幅降低多脏器功能衰竭的危险性，提高患者存活率、改善患者预后[7]。根据治疗的原则和理论，本研究高血压脑室出血者均于7h内给予手术治疗，收到了理想的效果。而脑室积血如果给予单纯脑室引流，苏日能够自然排出血肿，但是引流时间长，无法快速缓解脑室扩张、降低颅内压与解除中线结构受压。而为了改善这一效果，可给予患者尿激酶灌注治疗，此治疗方法可取得良好的效果。尿激酶属于纤溶酶原激活物的一种，也属于外源性非特异纤溶酶原直接激活剂，溶解血栓效果理想，可完全清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用[8]。

本研究的52例患者均给予脑室内灌注尿激酶，除了4例死亡患者，尿激酶次数均超过5次，应用起到了清除脑室内积血、缩短引流时间和改善脑脊液循环的循环、脑室周围微循环的作用。本研究52例患者中，经治疗42例存活，存活率80.77%（42/52）。本研究的结果显示：（1）入院后，于住院日死亡5例，随访期间，5例死亡。在死亡原因方面，由于脑疝导致脑干功能衰竭，于入院后48h内死亡4例，茵肺部感染死亡4例，因颅内感染、应激性溃疡死亡各1例。（2）出院47例中，42例存活，存活率80.77%（42/52），根据日常生活能力（ADL）评价患者术后恢复状况。ADLI级、II级、III级、IV级与V级依次为6例、12例、15例、6例及3例，说明联合治疗的效果理想。

为了更好救治患者，提高三种疗法应用合理性，需要严格掌握脑室外引流或腰穿，以及连续外引流的指证，主要包括以下几点：（1）按照Verma或Graeb评分≥6分，血肿量＜25ml。（2）脑室积血集中于三、四脑室急性脑室扩大者。（3）脑干或小脑出血导致脑脊液循环障碍。

综上所述，高血压脑室出血为临床常见病，致残率、病死率均较高，早期及时有效清除血肿，恢复脑脊液循环是关键。本研究认为，侧脑室外引流、尿激酶灌注联合腰穿外引流效果显著，值得推广应用。

参考文献：

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[3]王忠安，黎开谷，樊静等.显微外科手术治疗高龄高血压脑出血42例临床效果观察[J].现代诊断与治疗，2016，12（02）：318-319.

[4]薛立国.脑室外引流术联合腰椎大池置管持续引流治疗高血压脑出血破入脑室的效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，14（08）：18-20.

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[7]张晓勇，闫凯银，王红伍等．脑室外引流级脑脊液置换治疗继发性脑室出血的临床观察［J］．疑难病杂志，2009，8（05）：300-301．

[8]BukerK，LaidlawJ．Currentintracerebralhemorrhageman-magement［J］．JClinNeurosci，2013，10（04）：158～167．