胃癌诊治原则和药物治疗进展

王春英

摘要：胃癌的流行病学及病因，胃癌曾是继肺癌之后第二常见恶性肿瘤，但近年来其发病率在世界范围内呈普遍下降趋势。据估计2002年全球新发胃癌病例93.4万，占所有新发癌症病例数的8.6%，其中42%的病例发生在中国。

关键词：胃癌诊治原则药物治疗

中国胃癌人口调整死亡率为男性40.8/10万，女性为18.6/10万，男性是女性1.9倍，分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。并且有明显的地区差异和城乡差别，城市为15.3/10万；农村为24.4/10万，是城市的1.6倍。据WHO最新统计，直至2005年胃癌仍是中国癌症发病和死亡的首位恶性肿瘤。而据中国30个肿瘤登记除1998～2002年的资料显示，胃癌仍是中国最常见的恶性肿瘤之一。中国胃癌发病虽也有下降趋势，而且男性的下降速度超过女性，但据最新统计（2002～2004年数据），中国的大中城市如上海市中，胃癌粗死亡率为男性52.24/10万，仍居恶性肿瘤发病第二位，女性为29.26/10万，居恶性肿瘤的第3位，发病仍以胃窦为主，男性病灶发生于上1/3（以贲门为主）的比例较女性为高。确诊时Ⅰ、Ⅱ期比例较低，Ⅳ期胃癌的比例超过1/3。

胃癌发病的高峰年龄为50～60岁，通常是腺癌，包括胃食管结合部或胃底的肿瘤。高危因素包括幽门螺杆菌感染（特别是在儿童期），发病率升高3～5倍；不良生活习惯如饮酒、吸烟（发病率升高1.5～3倍）；不健康的食品制备过程如发酵、熏制造成高盐和亚硝胺成分增高；营养缺乏如维生素A、C、E，β-胡萝卜素、硒、纤维素缺乏；以及疾病及家族史如胃部分切除后、Menetrier’s病（巨大肥厚性胃炎）、恶性贫血（10%~20%为胃癌）、胃癌患者的直系亲属发病率升高2～3倍、家族中有胃癌病人等。如果按照胃癌发生的亚部位进行分析，远端胃癌的发生和幽门螺杆菌的长期感染以及抗氧化维生素（A、C和E）摄入不足密切相关，还和相对较差的社会经济状态有关；而近端胃癌的发生和吸烟（OR大约为4）密切相关，与胃食管反流，肥胖，高脂肪摄入，以及中高水平社会经济状况亦可能相关。

一、胃癌的诊断和分期

因胃癌早期的临床表现不明显或不典型，因此胃癌的诊断不单纯依靠临床症状，确诊的方法包括上消化道内镜观察胃粘膜改变并活检取得组织进行病理学检查，这是胃癌诊断的金标准，进行各种治疗之前，应尽可能获得病理学检查。其它检查方法包括影像学诊断方法：钡餐检查，其安全无创，应用广泛，有助于判断病灶部位、范围和胃功能状况，但对于早癌的诊断不如内镜敏感，而且无法判断癌前病变。常用手段：CT或MRI扫描在评价局部病变范围、淋巴结情况和判断转移方面具有价值，超声内镜评价肿瘤浸润深度和淋巴结情况的准确率为80%，可作为术前评价的补充，超声检查对评价淋巴结情况和判断转移方面也有一定价值，这些作为术前分期和基线筛查的方法。腹腔镜，如怀疑肿瘤累及全层或腹腔内播散者，可考虑行腹腔镜检查明确有无手术指征；PET-CT扫描，可能有助于部分患者判断有无远处转移；对于有明确的远处转移和早期胃癌不应进行这些检查。血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）在40%～50%的病例中升高，甲胎蛋白（AFP）和CA199在30%的胃癌病人中增高，在随访中有意义。除非怀疑有脑或骨转移，不将头颅MRI/CT扫描和骨扫描作为常规检查。确诊胃癌的同时一定要进行分期检查以明确肿瘤侵犯的范围和程度，以此作为制定治疗方案、评价预后的基础。应以最新版美国癌症联合会（AJCC）TNM标准进行分期。根据原发肿瘤（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）分期（表1）。T2期病灶穿透固有肌层，如脏层腹膜完整可蔓延至胃的韧带和网膜。如穿透被覆于胃韧带和网膜上的腹膜，肿瘤即为T3期。T4期的肿瘤侵犯临近的结构，包括脾、横结肠、肝、膈、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。

二、胃癌治疗原则

胃癌的治疗决策和预后是根据胃癌临床分期决定的，同时需参考患者的身体状况和个人意愿，患者的术前状态和合并症是影响治疗抉择和预后的重要因素。早期胃癌和局部进展期胃癌（Ⅱ、Ⅲ期、Ⅳ期M0）应采取以手术为主的综合治疗：IA期胃癌（T1N0）可考虑选择粘膜下内镜切除或缩小根治术，术后不需要进行辅助化疗。IB期胃癌（T1N1、T2N0）应行标准胃癌根治术，除非具有复发转移的高危因素，术后不需进行辅助化疗。Ⅱ期胃癌（T1N2、T2N1、T3N0）无论T和N状态，均应行标准的胃癌根治术，可行术后辅助化疗，但尚无公认的标准方案，需要临床研究确定标准的辅助治疗方案；可开展新辅助化疗的研究。ⅢA期胃癌（T2N2,T3N1,T4N0）需根据T和N状态行胃癌根治术，可采用新辅助化疗和辅助化疗或进行相关的临床研究。对于T4期胃癌，因有肉眼残留（R1手术）的患者预后明显差于无残留者，建议联合脏器切除，以获得R0切除，并考虑辅助放化疗。ⅢB期胃癌（T3N2）可根据T和N状态行标准或扩大的胃癌根治术，淋巴表1.胃癌的TNM分期标准0期ⅠA期ⅠB期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期TisT1T1T2a/bT1T2a/bT3T2a/bT3T4T3T4T1-3任何TN0N0N1N0N2N1N0N2N1N0N2N1-3N3任何NM0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1结分期为N2者行D3手术的生存价值尚不明确，可采用新辅助化疗、辅助化疗、辅助放化疗，或开展相关临床研究。Ⅳ期胃癌（T4N1～2，N3，M1）采用以化疗为主的综合治疗，可采用姑息化疗、放化疗或最佳支持治疗，必要时进行姑息手术治疗：切除、短路、造口手术（出现肿瘤急症如穿孔、出血、梗阻或卵巢转移等）。如未行手术，进展期胃癌（分期为T2～T4）不可治愈。从诊断开始，未经治疗的胃癌患者中位生存期不足6月。粘膜内或粘膜下癌（T1）可能经过数年慢慢发展为进展期胃癌。新近确诊为胃癌的病例中超过50%伴有区域淋巴结转移或者临近器官受侵。获得病理完全切除（R0切除）的病例其预后与疾病分期密切相关，特别是侵犯浆膜层（T3）以及淋巴结受侵。5年生存率从90%（粘膜内癌）到20%（T3N2）不等。日本的进展期胃癌的5年生存率大约50%。所有接受治疗的患者都应进行随访。主要目标为监测疾病复发或治疗相关不良反应所致的功能紊乱；评估营养状态，治疗营养问题；为患者和家属提供心理支持。随访通过监测症状或体征和辅助检查来完成。随访的频率为治疗后2年内每3月一次，2～5年每6月一次，5年后每年一次。

四、胃癌的药物治疗原则和方案

1.胃癌术后，应选择合适的适应证进行辅助化疗。虽然部分研究尚有争议，但已有8项以上的META分析显示了胃癌术后进行辅助化疗的生存优势，因此对于特定分期的胃癌术后患者在合适的时机进行辅助化疗已达成共识。T1N0M0患者不建议术后辅助化疗，具有高危因素的T2N0M0患者（如低分化，淋巴管、血管、神经受侵，年龄小于50岁），且手术欠规范（D0/D1术式），应采用术后辅助化疗。对于Ⅱ/Ⅲ期患者（T3～T4/N0～N2，T1～2／N＋），应行术后辅化。另外对于M0的Ⅳ期患者（pT4N1-3M0或T3N3M0），术后化疗也是必须的。

2、新辅助化疗的适应证：无远处转移的局部进展期胃癌术前实行新辅助化疗使胃癌病灶缩小，肿瘤以及所属淋巴结对于周围脏器的侵犯或者压迫减轻，从而降期以提高R0手术切除率及5年生存率。对部分不可切除的局部进展期胃癌，也应尽量给予新辅助化疗，力求由不可切除转变为可切除病灶。新辅助化疗应遵循高效低毒的原则，可考虑的化疗方案包括ECF，或其衍生方案ECX、EOX、EOF，或试用氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨）联合顺铂或奥沙利铂或紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPAC等。术前化疗周期数为2～4周期。