重型颅脑损伤术后脑干梗死2例并文献复习

孙杰1闫萍

（1山东省蓬莱市中医医院神经外科山东蓬莱265600）

（2山东省蓬莱市人民医院内分泌科山东蓬莱265600）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0107-02

现报告2例重型颅脑损伤术后并发脑干梗死患者的资料如下。

1病例

1.1例1男，36岁。因“车祸外伤后昏迷2小时。”于2013年3月12日入院。既往体健。查体:浅昏迷，GCS评分7分，查体不配合。左侧瞳孔直径4cm，直接、间接对光反射消失，右侧瞳孔直径2mm，直接、间接对光反射迟钝。右侧“熊猫眼”征，右侧颞部可见皮擦伤及皮下血肿，右侧Babinski征阳性。颅脑CT示左侧脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，右侧头皮下血肿。入院后在全麻下行左侧硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中发现labbe’s静脉破裂，蛛网膜下腔弥漫性出血，手术顺利，术后左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射存在。术后48h患者清醒，GCS评分11分，给予控制血压、甘露醇脱水、尼莫地平、营养脑细胞、补液治疗，患者生命体征平稳。术后第4天，患者突然出现昏迷，呼吸急促，GCS评分7分，查体见双侧瞳孔直径2mm，对光反射弱，双下肢肌张力高，双侧Babinski征阳性。5小时后查颅脑MIR示桥脑梗死，给予气管切开、扩容、营养、对症治疗，4周后好转出院。

1.2例2男，56岁。因“高空坠落重物砸伤头部4小时。”于2013年8月7日入院。平时有高血压病史，未规律服药。查体:浅昏迷，烦躁不安，呼吸急促，GCS评分8分，查体不配合。双侧瞳孔直径3cm，直接、间接对光反射消失，双侧“熊猫眼”征，双侧额部可见皮肤挫伤及伤口，可扪及骨擦感，双侧病理征阴性。颅脑CT示双侧额叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，双侧额骨骨折，头皮裂伤。入院后急症在全麻下行双侧额叶颅内血肿清除、去骨瓣减压术，手术顺利，术后48h患者为意识模糊状态，GCS评分10分，给予控制血压、甘露醇脱水、尼莫地平、营养脑细胞、补液治疗，患者生命体征平稳。术后72小时进食流质。术后6天，患者突然出现昏迷，呼吸不规律，GCS评分6分，查体见双侧瞳孔直径1.5mm，对光反射消失，双下肢肌张力亢进，双侧Babinski征阳性。生命体征稳定24小时后，查颅脑MIR示脑干梗死，给予气管切开、对症治疗，1周后死亡。

2讨论

重型颅脑损伤并发脑梗死是急性颅脑损伤患者的严重并发症之一[1]。外伤性脑梗死（post-traumaticinfarction，PTI）是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。颅脑损伤后脑干梗死是指头部外伤后一段时间发生的脑干梗死[2]。其发病机制尚无统一的认识。考虑为：①颅脑外伤后,血管内皮细胞受损,内皮胶原纤维暴露,凝血因子被激活,从而激活内源性凝血因子;受损的血管内膜又可激活外源性凝血系统,促使血栓形成。脑疝引起脑干受压、移位,对周围血管压迫是造成继发性血管闭塞的主要原因[3]。②脑外伤或手术直接累及血管致血管离断或血肿异物压迫引起脑血管受压、拉长扭曲致供血区缺血,引起脑干梗塞。③颅脑外伤后环池、鞍上池、桥前池等蛛网膜下腔出血可引起血管持续性痉挛,引起后循环脑供血不足，进一步加重脑干的缺血、缺氧，导致脑干梗死。再者，颅脑损伤后，颅内高压致血管壁损伤后可致相应损伤部位血管发生痉挛，脑外伤血管痉挛发生率约为1/10，严重的血管痉挛可导致供血区组织缺血，最终发生脑梗死。另外Oertel等报道，t-SAH患者脑血管痉挛的发生率为27%-50%，脑血管痉挛可造成脑组织缺血、缺氧而发生创伤性脑干梗死[4]。而后循环脑血管更容易发生痉挛闭塞。④创伤后动脉狭窄或闭塞。颅脑损伤时颅内动脉受到挫伤或牵拉时,内膜和中层常被撕裂,而外膜可保持完整。内膜和中层之间有一自然分界面,内膜撕裂后被血液冲击可将其剥离掀起,使管腔狭窄或完全闭塞,内膜可剥离很远,在其与中层的夹层中形成血肿,或动脉壁的滋养血管破裂,在夹层中形成血肿,造成管腔狭窄或闭塞引起脑缺血及脑梗塞。⑤在颅脑损伤、脑缺血、缺氧等病理情况下,由于能量代谢紊乱,促发中枢释放大量儿茶酚胺类和5-羟色胺(5-HF)神经递质,损伤区高浓度的儿茶酚胺类和5-HF可以作用周围的脑微血管,引起血管痉挛,损害其自动调节功能;一部分递质可弥散入血,促发血小板凝聚,使血流淤滞,加重脑缺血损害形成脑干梗死。⑥颅脑损伤后血液流变学亦发生明显变化,表现为全血黏滞度、血浆黏滞度、红细胞比容、红细胞聚集性以及凝血因子I均增高,红细胞变形能力下降,从而使血液流动的切应力增大、黏度增高,易引起微循环淤滞、微血栓形成,进而加重脑组织的缺血及形成脑干梗死。

颅脑外伤后脑干梗死治疗十分棘手，一旦发生，致残、致死率高，关键在于早期预防，笔者复习文献及自身体会，认为：①对重型颅脑损伤伴脑疝患者，争分夺秒尽快手术，缩短脑疝时间，减少脑干压迫时间，术中需彻底清除血肿、脑挫伤坏死组织，尽量采用标准大骨瓣减压，充分暴露中颅窝底，咬除碟骨嵴，必要时切除部分颞肌，彻底减压，快速有效地减少脑干压迫。②术前CT或术中发现蛛网膜下腔出血明显时，可打开侧裂用生理盐水反复冲洗，术后早期分次腰穿或腰大池引流,释放及引流血性脑脊液，尽量减少脑血管痉挛的发生。例1患者术中发现labbe’s静脉破裂，弥漫性蛛网膜下腔出血，术后发生脑干梗死，考虑后循环血管痉挛可能性大。③术后保持出入量平衡，避免盲目脱水及使用止血药物，使血液处于高凝状态，在合理脱水降颅内压的基础上，适量给予激素和血管扩张剂如罂粟碱、碳酸氢钠、低分子右旋糖酐等，适当扩容，降低血液粘滞度，减少脑干梗死的发生。④术后适当控制血压，使收缩压控制在平时高限的80%左右，避免早期盲目降压,使脑血管处于低灌注状态，早期可加用依达拉奉，清除氧自由基，防止脑干缺血再灌注损伤，减少脑干缺血缺氧。⑤钙离子拮抗剂、血管扩张剂的应用：早期应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，伤后24-72h应用尼莫地平能防止细胞内钙超载，改善脑血流，持续降低颅内压且停药后无反跳现象发生，不加重颅内出血。⑥活血化瘀治疗：病情稳定后，一般术后3天，可加用丹参、川芎等血管扩张剂以扩张脑血管，活血化瘀，改善脑微循环，减少脑干梗死发生率。

总之，对于重型颅脑损伤患者，术前、术后应严密观察病情变化，及时手术及复查头颅CT、MRI，早期预防脑干梗死的发生，降低残死率，改善预后。

参考文献:

[1]李凤强.23例重型颅脑伤病发性脑梗死患者的临床研究.中国保健营养，2012,08(下）:2507.

[2]龚振亚，杨光社.颅脑损伤后脑干梗死16例分析.实用诊断与治疗杂志，2003,17:333.

[3]于朝春,段国升,余新光,等.小脑幕裂孔上致颅内血管闭塞[J].中华神经外科杂志,1995,11(2):241.

[4]OertelM,BoscardinWJ,ObristWD,etal.Posttraumaticvasospasm:theepidemiology,severity,andtimecourseofanunderestimatedphenomenon:aprospectivestudyperformedin299patients[J].JNeurosurg,2005,103(5):812-824.