60例慢性硬膜下血肿钻孔引流术的临床体会

聂劲林肖晶

【中图分类号】R651.5+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0300-02

【摘要】慢性硬膜下血肿（CSDH）在颅脑损伤中并不少见，诊断一般并不困难，颅脑CT扫描是最简单安全的诊断方法。钻孔引流术（BHID）是目前治疗CSDH的最有效方法，本组60例，CSDH经行BHID治疗，痊愈58例，死亡2例，对CSDH病人应提高认识，视为急危症病人，采取急诊手术，术后病情观察，并发症及时处理，仍是提高CSDH愈后的关键所在。

【关键词】硬膜下血肿钻孔引流体会

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种常见的神经外科疾病，尤以中老多见，是中老年一种可治愈性疾病[1]。我科从2004年至2009年对CSDH60例行钻孔引流术（BHID）均取得满意效果。

临床资料

1.一般资料：男46例，女14例，年龄48天至80岁，其中50岁以上51例，有明确的头部外伤史32例，外伤距手术时间20天至5年。

2.症状和体征：头痛、头晕、恶心、呕吐50例，肢体不同程度瘫痪21例，智能障碍和精神异常38例，昏迷伴一侧瞳孔散大1例。

3.头颅CT扫描：全组病例术前均行头颅CT检查，双侧血肿21例，单侧血肿39例，均有脑室受压，中线结构移位，为低密度或混杂密度。

治疗方法及预后

60例采用钻孔引流术，52例在局麻下手术，3例意识障碍和1例28天患儿采用全麻手术，血肿最少30ml，最多250ml，术后引流量，最少50ml，最多300ml，引流一般2-3天拔管。治愈58例，死亡2例，一例死于继发性颅内血肿，一例术前脑疝致呼吸衰竭，术后继发坠入性肺炎死亡。术后并发硬膜下积液2例，保守治疗痊愈，术后血肿复发1例，再次行钻孔引流而痊愈。

讨论

CSDH有明显颅脑外伤史，出现颅内压增高及局限性体征时，诊断并不困难。对不能回忆曾有头部外伤史，年龄在50岁以上，出现精神症状和智能障碍者应首先想到此病[2]。及时行头颅CT检查，颅脑CT扫描是最方便、简单、安全、准确可靠的诊断方法。CSDH的非手术治疗已基本废弃。当病人一旦出现临床症状则多需手术。其发病率在颅脑外伤中占10%，占颅内血肿的10%。颅骨钻孔置管冲洗引流是CSDH的最佳治疗方法。CSDH多系头部外伤致桥静脉或其他脑表面静脉撕裂缓慢出血所致，出血后的凝血块使硬膜内层发生非特异性炎症，继而出现凝血机制障碍及纤溶亢进是血肿液化并逐渐扩大的病理生理基础。血肿逐渐增大，引起慢性颅内压增高，甚至发生脑疝，危及生命。本组病例入院时均有颅内压增高表现，一例入院发生脑疝致呼吸衰竭，术后并发肺炎死亡。陈建良等报告CSDH误诊率40%，其中多数被误诊为脑梗死[3]。本组2例误诊脑梗死而收住内科，治疗病情加重而行头颅CT检查确诊，最后行钻孔引流术而痊愈。术后常见并发症有：1.继发颅内血肿，本组发生1例与术者操作汛信号磁针引流管插入脑实质损伤脑组织有关。预防的方法是术中创面彻底止血，必要时扩大骨孔止血，选用8-10号质软的导尿管作冲洗引流，操作轻，冲洗缓慢，若发现管中有脑组织溢出应退出引流管改变方向冲洗，观察有无活动出血，术后一旦发现患者神志障碍加重，症状不改善或改善后又恶化，癫痫发作，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血液或破碎脑组织，应复查头部CT明确原因，及时采取相应措施。2.硬膜下积液：术后复查头颅CT，2例发现硬膜下积液，无占位效应，可能与老年人脑组织复位慢，复查时间短有关，而3个月后复查，头颅CT提示积液吸收，说明CSDH引流术后出现的积液可等待自行吸收，亦不会引起血肿复发。3.血肿复发：本组发生1例，为术后复查时发现，复发原因：（1）血肿腔内血凝块或纤维有关的物质未彻底冲洗出。（2）脑组织复位困难，创面再出血有关。预防复发的关键是术中更换引流管方向冲洗，将血肿腔内陈旧性积血冲洗至清亮液止，同时观察有无活动渗血，可用稀释双氧水液冲洗止血，对复发性血肿考虑为冲洗不彻底复发，就再次钻孔引流，若有包膜存在则采用开颅骨瓣切除血肿包膜。血肿腔冲洗后复发率显著降低，是因为冲洗清除了未完全液化的血块，清除了纤维蛋白降解产物和纤溶物质，阻止了纤维蛋白的溶解，减少血肿外膜再出血的机会，有利于血肿腔的闭合并避免复发。

参考文献

[1]赵宗位，连正华，章翔，CSDH术前MRI和闭式引流与血肿复发的关系,国外医学、精神病学、神经外科学分册，1998.5:280.

[2]常义，龙盱西，黄兰绮等，慢性硬膜下血肿若干问题探讨，中华神经杂志，1990.2:117.

[3]陈建良，易善楚，慢性硬膜下血肿的某些进展，国外医学，神经病学，神经外科学分册，1987.4:182-185.