改良性sturmdorf缝合术在宫颈冷刀锥切术中的应用

陈菊马力

随着宫颈癌的大规模的规范化筛查，宫颈上皮内瘤变（CINII-III）的检出率逐日增高，且愈发年轻化，多数患者倾向于选择保守性的治疗方式，以保留生育功能或生殖器官的完整性，因此宫颈锥切术成为宫颈CINII-III治疗的主要选择方式。冷刀锥切有术中、术后出血及宫颈管粘连、宫颈塑型不良等并发症，针对上述并发症，我院近3年来采用改良sturmdorf缝合，效果良好，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料2010-2012年在我院妇科住院病人CINII-III行宫颈冷刀锥切术39例，平均35(29-45）岁，未婚者6例，已婚未育者18例，已婚已育者15例，均要求保留子宫。按照不同的术中止血方法随机分成2组，观察组18人，对照组21人，两组年龄无显著差异。术前根据宫颈细胞学检查（TCT）和阴道镜下活检病理，术前行血常规、凝血常规、白带常规并排除支原体、衣原体及急性阴道炎。术前诊断：甲组宫颈上皮内瘤变II级（CIN2）7例，宫颈上皮内瘤变III级（CIN3）11例；乙组宫颈上皮内瘤变II级（CIN2）9例，宫颈上皮内瘤变III级（CIN3）12例，两组间无统计学差别。

1.2手术方法所有患者均采用椎管内麻或静脉复合麻醉。所有患者均行宫颈冷刀锥切术，即用普通手术刀锥形切除宫颈。麻醉后取膀胱结石位，常规消毒外阴阴道，上阴道拉钩暴露宫颈，予复方碘溶液涂抹宫颈标志病变范围，拟定手术范围，用生理盐水6ml+垂体后叶素6u分别在宫颈3、9点处局封，在宫颈碘不染色区外5mm处或以宫颈纳囊为界锥形切除部分宫颈，锥底直径15-30mm,锥高15-25mm,锥顶稍小于锥底，标本类似立体梯形。12点标记送病检，切除病变部位大小两组间无显著差异。

观察组均采用改良的sturmdorf缝合术：暴露冷刀锥切创面上，用2-0可吸收微荞缝线从宫颈外左侧2点处外1/3进针，在锥切创面顶端1点出全层出针，绕过宫颈12点浆膜层在11点处进针，锥切创面顶端全层出针，再于10点处宫颈外粘膜层1/3进针，浆膜层出针，宫颈下唇同上缝合，宫颈两侧分别收紧打结，如图1所示，图中虚线处为宫颈冷刀锥切创面。缝合后宫颈成形如图2。在宫颈缝合前如发现明显活动性出血，电凝止血或小针线缝扎止血。

乙组均采用电刀对锥切创面进行电凝止血：暴露宫颈冷刀锥切创面，电刀电凝止血，见活动性出血，则予小针线缝扎止血。

两组术毕再次用探针探测子宫颈管有无狭窄，并用碘纺纱条压迫止血，于24～48h内取出碘纺纱条。标本送病检。

1.3观察指标及随访观察两组手术时间、术中出血量、术后出血量及门诊随访情况（阴道分泌物多少、宫颈塑型满意度）。术中出血量按浸湿小方纱1块为5mL计算，如出血多时用吸引器吸引按实际量计算。手术后远期并发症是指手术后创面脱痂期出血需阴道填塞纱布或电凝止血或缝合止血；创面感染需阴道局部上药或静脉抗炎治疗；宫颈管粘连需扩宫术[1]。两组患者均体温正常，无腹痛，阴道无流血或流血量少，得病理报告时，准予出院。术后3—6个月门诊随访观察创面愈合情况。

2.结果

对照组术后病理证实宫颈中分化鳞癌lbl期(糜烂型)1例，再次行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，余为CINⅡ、CINⅢ；观察组术后诊断均为CINⅡ、CINⅢ，定期门诊随访。两组患者术后病理诊断组间无明显差异，与术前基本一致。

2.1两组围手术期情况对比

两组间相比采用完全随机对照的t检验，缝合组患者手术时间、术中、术后出血均优于电凝组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表1。

表l两组患者围手术期情况对比

2.1两组患者术后情况对比

两组间相比采用X检验，术后早期出血超过月经量、脱痂出血超过月经量、术后出血量超过月经量发生率均低于对照组（P＜0.05），宫颈塑型满意度明显高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。且对照组宫颈管粘连闭锁、创面感染均发生2例，但无统计学意义，见表2。

表2两组患者术后情况对比

3.讨论

随着宫颈癌的大规模的规范化筛查，宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率逐日增高，且越发年轻化，甚至未育者。一般从CIN发展为宫颈侵润癌需10—15年，约25％患者在5年内发展为浸润癌[2]。故CIN2-3的治疗摆在了医务人员的面前。随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出其重要性。目前宫颈锥切方式主要有LEEP锥切及冷刀锥切，因LEEP术方便、可在门诊操作、出血少、标本不影响病理等特点，有替代传统冷刀锥切的趋势。但宫颈LEEP术后阴道分泌物持续时间长，不少出现脱痂出血、宫颈管狭窄亦是宫颈LEEP术的缺点之一。又有文献报道[3]宫颈环形电切术标本进行病理和细胞学检查时，标本切缘的热损伤发生率可达50％以上，有7.0％-8.3％的标本切缘的病理诊断不能确定。且杨小风等认为[4]在锥切后促使人乳头瘤状病毒感染消退和在评价宫颈微小浸润癌方面，宫颈冷刀锥切术明显优于LEEP术。基于上述观点，冷刀锥切术的地位不能被LEEP术所代替。因宫颈冷刀锥切术并发症主要为出血、宫颈狭窄或宫颈塑形不良等。不少文献亦有报道研究宫颈冷刀锥切术后的并发症防治，武燕等研究[5]在冷刀锥切术中对比缝合和非缝合止血，发现缝合组手术时间均明显缩短，术中平均出血量明显较少。我院研究发现宫颈锥切缝合组手术时间较非缝合组短。宫颈动脉经宫颈外膜层进人宫颈组织后，逐级分支，管径变细，因此对宫颈组织切除的范围越大、越深，出血的几率就越高。术后近期出血主要由于宫颈局部小血管未凝固闭合所致。我院采用垂体后叶素行术前预处理，显著减少术中出血量，且创面洁净，无明显血污，容易缝合，收紧扎线，减少了手术中电凝时间、需要缝合止血的可能，缩短了手术时间。同时术中无需反复电凝烧灼创面，避免了组织电热效应使术后创面脱痂出血、感染及狭窄、粘连风险的增加，宫颈塑型满意度增加。易先友等[6]亦认为缝合止血脱痂出血、创面感染、颈管粘连闭锁等并发症发生率不高。晚期出血主要是术后局部创面感染、愈合不佳所致[7]。预防和处理各种并发症的方法有：①避免月经期、月经后半周期手术；②术前予垂体后叶素宫颈3、9点局封预处理；③缝合止血；④纱布压迫止血；⑤术后应用抗生素预防感染。本组结果显示，改良的sturmdorf缝合术的手术时间、术中出血量、脱痂期出血、宫颈管粘连闭锁明显优于非缝合组，宫颈宫颈塑型满意度明显提高。由此可见，宫颈冷刀锥切术后创面采用改良的sturmdorf缝合术，易操作、止血效果良好，宫颈塑型满意，临床上可选择使用。

参考文献

[1]王文，蒋国庆，高敏，等.宫颈冷刀锥切术中3种止血方法的比较[J].实用妇产科杂志，2008，24(9)：537—539.

[2]乐杰.妇产科学.第6版.人民卫生出版社，2003：266.

[3]樊庆泊，TaysunKuie，沈铿.子官颈环行电切术在官颈上皮内瘤变治疗中的价值.中华妇产科杂志，200l，36(5)：27l-273.

[4]杨小风，王雅莉，刘惠娜，等.宫颈冷刀锥切术的临床评价[J].医药论坛杂志，2010，(8)：56—57.

[5]武燕，邢月红.宫颈冷刀锥切术中3种方法的比较[J].中国药物与临床，2010，10(10)：1164—1165.

[6]易先友，徐永中.缝合止血和电凝止血对宫颈冷刀锥切创面止血的临床对比研究[J].2011,49（33）：125.

[7]段华.宫颈锥切术的并发症与处理.实用妇产科杂志，2009，25(7)：393-394.