胆道镜在胆总管探查术中的作用

何沙卢永刚刘凌云

（柳州市柳铁中心医院肝胆胰外科545007）

【摘要】目的：评估胆道镜在胆总管探查术中的作用。方法：回顾性分析182例使用胆道镜作为胆总管探查术中的常规操作，对比既往常规胆总管探查手术方式，比较疾病诊断，手术方式，手术并发症，远期疗效。结果：内镜检查结果为，123例为胆总管结石合并有肝内胆管结石，41例为单纯的胆总管结石，10例为肝外胆管肿瘤，3例为胆总管囊肿，5例为单纯炎症狭窄。结论：胆道镜在胆总管探查手术中的使用，可以进一步的明确诊断，降低误诊和漏诊，减少并发症的发生。值得临床推广应用。

【关键词】胆总管探查手术；胆道镜

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0049-02

胆总管探查术是胆管结石的最基本手术，其主要目的是取除胆管内结石和引流胆汁，以消除胆管内的感染[1]。常规胆总管探查不使用胆道镜，作者所在的科室从2003年开始使用胆道镜作为胆总管探查术中的常规操作，患者总数为182人次，取得较原有手术方式更加良好的效果。

1.资料与方法

1.1一般资料：本组182例，男97例，女85例，年龄27~91岁，术前经B超，上腹部CT确诊。有梗阻性黄疸者73例,胆囊切除或有胆道探查术史者24例,胆道疾病引起反复胰腺炎者21例.

1.2方法：采用日本产潘太克斯纤维胆道镜或奥林巴斯电子胆道镜于手术中切开胆总管后进行检查，术后观察有无近期并发症及随访3个月至5年不等。

2.结果

2.1内镜检查结果

其中123例为胆总管结石合并有肝内胆管结石，41例为单纯的胆总管结石，10例为肝外胆管肿瘤，3例为胆总管囊肿，5例为单纯炎症狭窄。恶性肿瘤病例根据胆道镜提供的诊断依据均选用相应手术治疗。良性狭窄者利用胆道镜扩张治疗。胆道下端嵌顿结石用取石篮取出或用胆道镜将结石推入十二指肠。

2.2治疗效果

1例发生胆漏，经保守引流后痊愈出院。术后随访13例2年后再发结石再次手术治疗。

3.讨论

胆管结石发病率高，长期结石病损容易引起胆管局部狭窄，肝脏纤维化，严重时候引起肝脓肿，肝硬化或化脓性梗阻性胆管炎[2]，迁延不治可以发展为胆管癌。

胆道镜在胆总管探查术中的作用主要表现在以下几个方面：

3.1进一步完成诊断步骤

很多的胆总管疾病仅仅依靠手术前的临床资料来进行诊断可能会出现误诊和漏诊[3]。在123例合并有肝内结石的病例中，就有11例术前检查没有发现肝内小结石。而在没有使用胆道镜的手术过程中，这种小结石是很容易被遗漏的。而漏诊的严重后果可能是在本次手术后的不久就可以在胆总管中再次发现从肝管中下落的结石。除结石外，在胆管的肿瘤确认上，胆道镜的使用同样有很好的效果。一些手术前认为是恶性的肿瘤，术中胆道镜下取活检病理有时候会得到不同于术前的结果。本组有1例术前诊断为胆管癌，术中通过胆道镜活检确认为炎性狭窄和息肉，避免了损伤巨大的根治手术。

3.2对于难取结石的处理

在胆总管取石手术中，处于肝门汇合处的结石处理比较困难[4]。由于胆管在肝内走行的不确定性，以及某些胆管的特殊走行，在没有使用胆道镜前，为取净这种结石往往不得不将胆管一直往上劈开直达结石处，这样做极有可能出现术后的胆管狭窄。为避免狭窄的发生，不少术者加做高位的内引流，而内引流手术后频繁的胆管炎症给患者带来极大的痛苦。而现在使用的软性胆道镜可以在任意的方向上活动，可以最小进入3级胆管，所以理论上，3级以下的胆管结石胆道镜都可以通过取石网或者取石钳取出。

3.3确认胆道结石彻底取尽

在没有使用胆道镜以前，常用的检测方法是在使用取石钳尽可能取尽结石后，用生理盐水盲目的冲洗胆管[5]，加上探条盲探胆总管下段以确认通畅。有的术者还有借用软胶管试探胆总管下段的做法，一旦软管注水无压力，就认为胆总管下段通畅。文献报道术后残石率为5%--30%，若术中应用胆道镜检查取石则＜2.8%[6]。这样的检测手段都不够严谨，在临床工作中常常会发现通过以上处理的病人，术后仍有一定数量的结石残存。分析原因可能有这么几个方面：在用取石钳盲取后，胆管遗留结石有时是不可避免的，而使用探条盲探很有可能探条从结石旁边滑过而进入肠道，给人以胆总管下段通畅的假象。软管检查的安全性比较高，但仍存在直观性不强的弱点，同样有残存结石的机会。而胆道镜具有无可比拟的直观性，能够杜绝胆总管手术遗留结石的并发症。在本组手术中，术者在用取石钳基本确认取石完成后，常规使用胆道镜检查，步骤为胆道镜进入肠道看到绒毛后边退镜边观察，可以完整的观察到整个胆道的情况，极大的避免了结石的残存。

总之，胆道镜在胆总管探查手术中的使用，可以进一步的明确诊断，降低误诊和漏诊，减少并发症的发生。

参考文献

[1]马珂歆,梁锐,杨明等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2013,(5):562-564.

[2]何晓，廖庚进，王小农。肝内胆管结石治疗体会（附334例报告）。[J].肝胆胰外科杂志。2007,19（2）；106-108.

[3]张宝善,冯秋实.胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石.中国普外基础与临床杂志,2001,8(2):111-112.

[4]谢金敏,高毅,师龙生,等.胆道探查术中及术后纤维胆道镜的应用体会[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(4):250.

[5]涂从银,周勇,汪宏,等.纤维胆道镜在胆道结石中的应用价值.合肥医学,2000,16(2):12-13.

[6]EscatJ,GlucksmanDL,MaigineC,etal.Choledochoscopyinsurgeryforcholedocholithiasis:sixyearexperiencein380consecutivepatients[J],AmJSurg,1984,147:670-671.