腹膜透析相关性腹膜炎的防治

黄群郑红梅卢世红陈金任郁

【摘要】随着大家对腹膜透析认识的不断提高以及双联系统等先进的腹膜透析技术的广泛应用，腹膜透析相关性腹膜炎已不再是腹膜透析的瓶颈问题，但是腹膜炎依然是导致腹膜透析患者退出的关键性问题之一，值得高度关注[1]。腹膜透析相关性腹膜炎的防治应该是从腹透管置管开始的，包括预防性抗生素的使用、腹膜透析管相关性感染的预防、患者的强化培训、腹膜炎的早期快速诊断、给药途径与疗程，以及拔管指征等。临床医生应根据最新的治疗指南及研究进展，结合患者的个体特点进行综合判断，以期达到最佳的治疗效果。

【关键词】腹膜透析腹膜透析相关性腹膜炎防治

【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0125-02

腹膜透析相关性腹膜炎的预防

1.1预防性抗生素的使用

国际腹膜透析学会(InternationalSocietyforPeritonealDialysis，ISPD)的指南[2]及2004年澳大利亚指南(TheCARIGuidelines-CaringforAustralianswithRenalImpairment)[3]均推荐在腹膜透析导管插入前预防性的使用第一代头孢菌素，以减少腹膜炎的发病率。有研究发现[4]，腹透置管术前静脉注射抗生素可减少早期腹膜炎的发生率，而患者鼻部携带金黄色葡萄球菌与发生腹膜透析相关性出口感染、隧道炎及腹膜炎危险增加有关。因此，ISPD和CAR1指南均推荐鼻内应用莫匹卡星。

1.2腹膜透析管相关性感染的预防

腹膜透析管的类型影响腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。Strippoli等[5]研究发现，腹膜透析管分离系统(disconnectsystem)的使用是唯一能有效降低腹膜透析相关性腹膜炎感染率的措施。

1.3患者的强化培训

接触性污染仍然是腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要原因。林建雄等[6]研究结果显示，操作不规范是引起腹膜透析相关性腹膜炎发生的重要原因，占53.1%。因此对患者进行正确的教育培训、严密的随访监督以及再培训再教育是预防腹膜透析患者发生腹膜透析相关感染的关键措施之一。

2腹膜透析相关性腹膜炎的诊断

浑浊的腹膜透析液提示腹膜炎，但诊断须依据以下三点中的两点以上：①腹膜透析液浑浊，且白细胞计数>100／mm3，中性粒细胞分类>50％。②腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。③腹膜透析液的细菌培养或Gram染色阳性。腹膜炎的患者多数符合以上诊断标准。腹膜透析液的细菌培养或Gram染色能早期确定病原体，指导经验性治疗。但细菌培养阳性率不高，且培养周期较长，因此腹膜炎的诊断主要依据前两项标准。要提高腹膜透析液的细菌培养及Gram染色的阳性率，提倡将患者使用抗生素前的第1袋腹膜透析液送检。此外，临床病史、发热和血象的增高及其他典型的感染症状都为腹膜炎的及时诊断提供了依据。

在临床实际工作中，应注意鉴别一些非感染性因素导致腹膜透析液浑浊的情况，如化学性因素对腹膜的刺激，过敏等因素导致的嗜酸性粒细胞增多，各种原因导致的腹腔内出血，胸导管阻塞产生的乳糜性腹水，以及腹腔内肿瘤等因素，另外应注意在患者干腹一段时间后首次引流出的腹膜透析液也可呈浑浊状态，并不代表一定是感染的出现[7]。

3腹膜透析相关性腹膜炎的治疗

3.1导管出口和隧道感染的治疗

ISPD2005年指南推荐及时、积极治疗导管出口的感染，尤其是易致腹膜炎的金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌相关的感染，指出除外多重耐药的金黄色葡萄球菌外，口服抗生素治疗导管出口和隧道感染的疗效与腹腔内注射相当。CARI指南[8]提出抗生素的选用应覆盖可能的致病菌，而不是依据抗生素本身疗效的强弱。Flanigan等[9]的研究指出，腹内注射万古霉素联合口服利福平治疗此类感染的效果等同于腹内注射万古霉素联合口服复方新诺明(治愈率分别为86％和89％)。

3.2腹膜炎的治疗

3.2.1初始抗生素的治疗

一旦考虑患者出现腹膜炎，在留取标本后应立即开始抗感染的治疗。抗生素使用的时间不得推延至12小时以后，在腹膜炎的初始抗生素治疗方面，应采取“倒阶梯”的治疗方式，即使用广谱强效的抗生素，并要求可以覆盖绝大多数的革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，韩庆烽等[10]经典的处方是头孢唑啉和头孢他啶的联合配伍。IPSD和CARI的指南均提倡一旦怀疑腹膜炎时应及时经验性地使用覆盖革兰氏阳性和阴性菌的抗生素。IPSD的指南进一步建议，应依据局部致病微生物及其耐药性，并遵循“中心个体化”思想，即各个腹膜透析中心应根据病原体对抗生素的敏感情况来选用抗生素。初始治疗24-48小时后，可得到细菌培养的结果，此时应依据药敏结果选择抗生素。耐喹诺酮类病原菌的出现是腹膜透析相关性腹膜炎治疗失败的主要原因，且早期喹诺酮类的使用也成为耐药菌性感染的危险因素。同样，耐万古霉素肠球菌的出现也与广谱抗生素的使用相关[11、12]。

3.2.2抗生素的应用方案

ISPD在2005年制定的《腹膜透析相关性感染的建议》[2]中详细介绍了各种病原体的抗生素使用方法。根据个体不同情况，选择合适的抗生素用量，比如应根据患者的肾功能状况适当调整抗生素的剂量，如患者的尿量在100ml以上时，抗生素的剂量则需要较ISPD的推荐剂量增加25%；对于高转运型的患者，其抗生素的剂量也往往需适当增加。

3.2.3腹膜透析导管拔管的指征

除抗生素外，IPSD还指出腹膜炎的治疗在以下情况下考虑拔管：顽固性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，因为治疗的目的是保护腹膜功能，待感染控制后可重新置管。

3.2.4给药方式与疗程

有数个实验[13-15]研究了最佳抗生素给药的方式(口服、腹内注射、静脉注射)，结果发现给药方式疗效：口服=腹内注射>静脉注射。通常建议采用每日1次给药的形式，且抗生素在腹腔内保留应超过6小时。

3.3继续行CAPD治疗

Raaijmakers等[16]认为，一旦怀疑是腹膜炎后立即用透析液冲洗腹腔至细菌及纤维素消除，同时继续行CAPD。既可以持续消除尿毒症毒素及水分，又保持腹腔内24小时均有药物存在达到持续杀菌的效果，从而提高疗效，大大地缩短了腹膜炎治愈时间。

4腹膜透析相关性感染的其他合并问题

4.1腹膜透析管的阻塞

在发生腹膜炎时，腹腔内大量的纤维蛋白渗出而可能导致腹膜透析管的阻塞。应常规腹腔内使用肝素，其剂量为500-1000U／L，维持48-72小时或至透出液清亮为止。当出现腹膜透析引流困难时，可以在腹膜透析管内加入2～3ml的高浓度肝素或1万单位的尿激酶，停留20-30min后观察引流状况是否好转，且往往需要反复多次方能解除透析管的阻塞。

4.2超滤衰竭

腹膜透析相关性腹膜炎时溶质转运功能往往呈高转运状态，此时需要进一步严格控制患者的水盐摄入，同时调整腹膜透析的处方以保证合理的超滤，以及抗生素的正常使用。当然，长期反复的腹膜炎发作对腹膜透析患者的超滤功能会造成不可逆转的损害，包括硬化性腹膜炎的发生。当患者的超滤能力明显下降时，也可以考虑暂停腹膜透析治疗一段时间，超滤功能可能会有所恢复。

4.3腹痛

在腹膜炎的过程中，患者还可能出现明显的腹痛。此时为缓解患者的症状可以适当地使用腹膜透析液冲洗腹腔，但一般不超过3次。多次的腹腔冲洗可能导致腹腔内的炎症物质大量丢失，并不利于腹膜炎的控制。

综上所述，对于腹膜透析相关性腹膜炎应从腹透置管术开始即预防性使用抗生素，高度重视对患者的培训和再培训。一旦发生腹膜炎应及时予以初始抗生素，合理的给药方式及疗程。一旦有拔管指征时，应权衡利弊，果断拔管，以保护腹膜功能。还要关注腹膜透析相关性感染的其他合并问题，制定出最适宜的个体化治疗方案。

参考文献

[1]BenderFH，BernardiniJ，PirainoB.PreventionofinfectiOUScomplicationsinperitonealdialySiS：bestdemonstratedpractices.KidneyIntSuppl，2006，(103)：$44—54.

[2]PirainoB，BailieGR，BernardiniJ.ISPDGuideline／Recommendations：Peritonealdialysis—relatedinfectionsrecommendations：2005update[J].PeritonealDialysisInternational，2005，25：107—131.

[3]TheCARIguidelines.Evidenceforperitonitistreatmentandprophylaxis：prophylacticantibioticsforinsertionofperitonealdialysiscatheter：CaringforAustralianswithRenalImpairment(CARI)[J].Nephrology(Carlton)，2004，9(Suppl3)：$72一$725.

[4]StrippoliGF，TongA，JohnsonD，eta1.Antimicrobialagentsforpreventingperitonitisinperitonealdialysispatients[J].CoehraneDatabaseSystRev.2004(4)：CD004679.

[5]StrippoliGF，TongA，JohnsonD，eta1.Catheter—relatedinterventionstopreventperitonitisinperitonealdialysis：Asystematicreviewofrandomized，controlledtrials[J].JAmSocNephrol，2004，15：2735—2746.

[6]林建雄，张小丹，胡丽琼，等.改良腹膜透析换液操作流程的规范化培训与考核效果[J].中国实用护理杂志，2006，22(12)：59—60.

[7]TeitelbaumI.Cloudyperitonealdialysate：it’Snota1一waysinfection.ContribNephro1.2006.15O：187—194.

[8]CARlGuidelines(CaringforAustralianswithRenalImpairment)[J].Nephrology(Carlton)，2005，9Suppl3：S1—1O6.

[9]RigbyRJ，HawleyCM.Sclerosingperitonitis：Theexperi—enceinAustralia[J].NephrolDialTransplant，1998，13：154—159.

[10]韩庆烽，汪涛，等.中国血液净化2007年12月第6卷第12期.

[11]CarmeliY，E1iopoulosGY，SamoreMH.Antecedenttreatmentwithdifferentantibiotieagentsasariskfactorforvancomycin—resistantEnterococcus[J].EmergInfectDis，2002，8：802-807.

[12]OpreaSF，ZaidiN，DonabedianSM，eta1.Molecularandclinicalepidemiologyofvancomycin-resistantEnterococeusfaecalis.JAntimicrobChemother，2004，53：626—630.

[13]ChengIK，ChanCY.WongWT，eta1.Arandomizedprospec—tivecomparisonoforalversusintraperitonealciprofloxacinastheprimarytreatmentofperitonitiscomplicatingcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].PeritDialInt，1993，13Suppl2：S351—354.

[14]BoeschotenEW,RietraPJ，KredietRT,eta1.CAPDperitonitis：aprospectiverandomizedtrialoforalversusintraperi—tonealtreatmentwithcephradine[J].JAntimicrobChemother，1985，16:789—797.

[15]ChengI，LuiS，FangG，eta1.ArandomizedprospectivecomparisonoforalversusintraperitonealofloxacinastheprimarytreatmentofCAPDperitonitis[J].Nephrology，1997，3：431—435.

[16]RaaijmakersR，SchroderC，MonnensL.Fungalperitonitisinchildrenonperitonealdialysis[J].PediatrNephrol，2007，22(17)：288—293.