新生儿窒息复苏中应注意的问题

马晓芳

【摘要】目的：探讨进行新生儿窒息复苏操作流程时应注意的问题，降低围产儿死亡率和伤残率，提高新生儿生存质量。方法：对我院近3年15例发生新生儿窒息的患儿进行标准ABCD流程抢救。结果：所有患儿顺利出院没有出现并发症。结论：对发生新生儿窒息的患儿进行标准ABCD流程操作抢救，可避免新生儿窒息后并发症的发生，降低新生儿的死亡率和伤残率。

【关键词】新生儿；窒息；复苏操作

【中图分类号】R722.12【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）14-0108-02

新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者称为新生儿窒息；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者也属窒息。我国一般医院发生率为5%。其本质是缺氧。是围产期小儿死亡和致残的主要原因之一，发生窒息后，必须积极抢救和正确处理，因缺氧可对小儿神经系统及各器官造成不利影响。做好新生儿窒息复苏的操作规程及合理护理，是减少窒息儿并发症，降低围产儿死亡率和伤残率的关键之一。

1.临床资料

我院发生的15例新生儿窒息患儿中4例为早产儿、1例为胎盘早剥，6例为胎粪污染，4例为巨大儿。对所有患儿进行ABCD复苏原则进行抢救。具体步骤为A：尽量吸尽呼吸道粘液。B：建立呼吸，增加通气。C：维持正常循环，保证足够心输出量。D：药物治疗。前三项最为重要，其中A是根本，B是关键。采取4个30s顺序地进行复苏（顺序不能颠倒），即每到下一个步骤前需对患儿进行评估（包括呼吸、心率、皮肤颜色，约30s内完成），然后决定是否要进入下一复苏术步骤。评估、决策、措施3项程序循环进行，贯穿始终。一个严重窒息的新生儿所需经历的4个复苏阶段：

（1）通畅呼吸道；（2）正压通气（持续气囊面罩或气管插管）；（3）施行胸外按压；（4）使用肾上腺素。

每次分娩时我院都保证有2名熟练掌握新生儿室息复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。复苏时，1例严重室息儿需要儿科医师和助产±（师）各1人。复苏小组每个成员都有明确的分工，每个成员均具备熟练的复苏技能。准备的复苏设备及药品有吸球、吸引器、吸氧设备、婴儿复苏气囊、面罩、氧气设备、喉镜、气管插管、金属芯、剪刀、手套、辐射保暖台、听诊器、注射器等。药品：1:10000肾上腺素、生理盐水。

根据流程第1个30s内要做3件事，即出生后先用3～5s进行快速评估，当羊水清时，决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力或肤色3条中有1条不好者，立即进行初步复苏，20s内完成后即进入评估，在数秒钟内作出反应，如无自主呼吸，则立即采用气囊面罩正压通气。当羊水胎粪污染时，决定新生儿是否需要气管插管下吸引胎粪。提出有活力和无活力的概念，如新生儿有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率>100次min)不需气管内吸引胎粪;如新生儿无活力（上述3条中，有1条不好），则立即将新生儿置于开放暖箱上保暖，摆正体位（可先不擦干），喉镜下经口气管插管吸引胎粪，气管插管需在3～5s内完成，吸引后完成初步复苏，再评估呼吸、心率和肤色。

建立充分的通气是首要问题，我院使用纯氧进行人工通气（无脉搏血氧饱和度仪），并在复苏应用后，及时调低氧气浓度，并且及早停止供氧。避免持续吸入高浓度氧对新生儿视网膜造成损伤。经过30s正压人工呼吸后，仍心率＜100次/分，要判断有效通气，如达不到有效通气需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清楚分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力，矫正通气后，如心率＜100次/分，我们进行气管插管下正压通气。如无心率或心率＜60次/分，，以上步骤无误后，进入下一步骤：胸外按压，按压深度为胸廓前后距离的1/3。按压频率为120次/分，每按压3次，正压通气1次，在至少30s充分正压人工通气和胸外按压后，如心率持续＜60次/分，要经脐静脉或气管导管注入1:10000肾上腺素，3～5min可重复1次。急救扩容使用等渗晶体液如生理盐水或同型血浆。

在复苏成功后，我院及时进行复苏后护理。注意监护患儿体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血糖和窒息所导致的神经系统症状;注意酸碱失衡、电解质紊乱、胃肠功能等问题，有9例转入儿科进行进一步观察治疗，对于缺氧性的脑损害早期给予脑保护措施，给予一些改善脑细胞代谢药物如单唾液四已糖神经节苷脂注射液等。

结果经过以上步骤处理后，我院发生的15例患儿全部复苏成功，顺利出院。讨论在新生儿窒息复苏操作中，应注意以下几个容易忽略问题，以利于提高复苏成功率，尽量使大多数窒息儿得到成功救治。

在复苏中的每一步骤包括评估在内最多不能超过30秒，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。在开始复苏的第一分钟被称为黄金一分钟，充分说明了及时复苏的重要性。我们要在这一分钟内迅速完成A，B两个步骤，此时大多数窒息儿可以得到及时救治。我们在操作复苏步骤时一定要依次按顺序完成。操作时不能随意错动和颠倒步骤顺序。应在严格完成前一步骤后在考虑进行下一步骤，否则达不到复苏的最佳效果。还应该注意虽然决定如何和何时复苏的三项体征（呼吸、心率和肤色）是Apgar评分的主要因素，但是它只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助，并不是是否进行复苏以及何时开始复苏的决定条件。

通过刺激我们可以区分是原发性还是继发性的呼吸暂停，对轻弹足底和摩擦背部有反应并很快出现出现呼吸的为原发性的。对刺激没有反应的为继发性的呼吸暂停，必须给予正压通气及其它后续步骤才能恢复。复苏过程中要注意保暖和体位。为了防止体热丢失要将新生儿放在辐射热源下并全身擦干，早产儿无须擦干放置于塑料袋中，但同时也要避免医源性高温，从而引起新生儿呼吸抑制和脑损伤。

在复苏过程中要动态地观察呼吸、心率和肤色。因为这三项评估结果直接决定下一步骤的实施，因此在每个操作30秒后都要评估。如果是吸入胎粪引起的窒息，那么就会涉及到吸引胎粪的问题。虽然吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟，但这却是必须的，是复苏成功的前提。

但是吸引的时间要控制在3～5秒钟之内。在带第一次吸引胎粪后，立即检查心率，如无明显的心动过缓，可再次插管吸引，如心率减慢科不再重复吸引而直接给予正压通气。

胸外按压时对胸廓造成挤压从而引起通气限制。若不气管插管而只是面罩加压给氧会使肺部的膨胀抵不过挤压的力度，造成通气不足。只有气管插管后加压产生的反作用才能克服挤压作用而达到充分通气的效果，而且需要胸外按压者往往是重度窒息，更需要尽早气管插管来迅速纠正缺氧。

洛贝林等呼吸兴奋剂能引起呼吸、心率加快，反而是耗氧量增加，总的来说弊多利少不予使用。因葡萄糖在无氧酵解时产生的能量极少作用极微；但是其产生的大量乳酸却是引起缺氧、和脑神经元坏死主要原因，所以不能使用高糖。同时碳酸氢钠和纳洛酮也不强调使用。

【参考文献】

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