急性肾功能衰竭的观察及护理

林秀珠

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0283-02

【摘要】目的探讨急性肾功能衰竭的观察及护理方法。方法以尿量的变化为线索，随时注意尿量改变。解除患者恐惧心，做好饮食营养管理，保证营养输入。每天测量体重，无尿或尿多者注意电解质的平衡，避免加重氮质血症。每周测定血清钾浓度，密切注意全身器官衰竭情况，及时发现问题及时釆取相应的抢救措施。结果本组死亡率为47%，成活率53%。结论以尿量的变化为线索，密切注意尿量变化，观察患者全身器官系统损害症状，及时釆取相应抢救措施，进行透析治疗。

【关键词】急性肾功能衰竭中毒护理

急性肾功能衰竭(ARF)为内科常见而死亡率高的临床综合症。许多病因都可以引起ARF。本综合症半数以上可以逆转。因此，早期识别；及时抢救。加强护理，纠正可逆因素，可以提高抢救成功率。我们护理15例ARF。分折如下：

临床资料

一、一般情况：15例ARF均为近二年我院内科住院患者。其中男10例，女5例，平均年龄34岁(15—70)。15例中肾实质性ARFl3例，肾后性ARF2例。肾实质性ARF生物毒素引起7例。其中青鱼胆中毒4例，毒蕈中毒2例，蛇毒1例。由药物引起2例(庆大霉素和竹淋安各l例)。有机磷和安眠药中毒引起多系统器官衰竭(MSOF)出现ARF各1例。糖尿病和重症肝炎引起ARF各1例。肾后性ARF2例，1例为肾小管酸中毒、肾钙化导致尿路梗阻；另l例为结肠癌广泛腹腔转移梗阻尿路。

二、治疗与转归：15例患者均按ARF常规治疗及护理。其中6例进行了腹膜透析，2例进行血液透析。15例死亡7例(47％)。8例成活病例中6例为生物毒素所致ARF，2例为药物不良反应所致ARF。其它原因引起的ARF全部死亡。

观察的护理体会

一、ARF的早期发现

由于ARF为继发于其它病因的临床综合征，故而早期，ARF症状常误为原发病加重的表现而漏诊。又因ARF症状广泛又常误诊为原发病的其它合并症。本组患者早期意识障碍，水、电解质平衡障碍，代谢性酸中毒表现均不明显，与原发病表现不能区别。但15例中12例表现为少尿(尿量少于400ml／日)2例发生尿闭，1例尿量在正常范围。除2例尿闭患者外13例均出现尿液成份的变化。主要为尿钠升高。均大于20mmoI(64～282mmol／L)，尿氯也升高。同时每日尿排泄肌酐和尿素氮总量下降。因此，早期识别ARF以尿量减少为线索，进一步检查尿液成份。下列内科情况应严密观察、记录尿量的变化。(1)口服生物毒素中毒发生急性胃肠胃炎症状，应注意发生ARF。这类ARF占本组15例ARF中6例。(2)使用具有肾毒性药物应观察尿量变化，本组3例中2例发生少尿。另l例使用庆大霉素患者发生非少尿性ARF。使用肾毒性抗生素易发生非少尿[1],不易发现应引起注意。(3)危重症疾病出现多器官系统衰竭者。本组2例MSOF存在ARF。(4)易致肾损害的全身疾病，应注意尿量变化。本组2例，1例重症肝炎，另l例为糖尿病引起ARF。(5)突然尿闭，应考虑肾后性ARF。

上述内科疾病发生少尿后应进一步鉴别肾前性氮质血症和肾实质性ARF。如前述尿钠浓度大于20mmoI/L常为实质性ARF，但有时不准确，需进一步测算肾衰竭指数(RFI)和钠排泄分数(FENa)[2]。

UNaUNr/PNr

RFI=————FENa=——————×100

Ucr/PcrUcr/Pcr

其中UNa和PNa分别为尿钠及血浆钠浓度：Ucr和Pcr分别为尿肌酐及血肌酐浓度。RFl和FENa。大于2％为肾实质性ARF，两者小于l％为肾前性氮质血症，本组13例有尿的患者RFI均于2％(6.2～26.7％)，FENa范围4.2～18.1％。

二、心理护理

发生ARF的患者精神非常紧张而恐惧。精神紧张可使血压升高，加重肾缺血。需运用心理学咨询中疏泄，解释、保正、暗示等方法进行心理护理。本组1例糖尿病合并ARF患者曾企图自杀。慢性内科学疾患常合并抑郁症，在突然发生ARF后需进行防自杀方面的心理护理。

三、饮食、营养管理

ARF饮食营养治疗的目的是尽量减少蛋白质分解代谢程度，以减轻氮质血症。每天需1500—2000卡热量，热量来源60％以上应由碳水化合物供应。ARF患者每天应给予高质量蛋白质0.6g／kg，一周血透3次的患者增加为1.0g／kg，腹膜透析患者1.5g／kg[3]。另外尚需补充维生素及矿物质等。本组15例患者大多不宜使用脂肪乳剂。由于ARF患者常需输入高浓度的葡萄糖溶液，因此应观察脉管炎的发生，注意轮换输液所用静脉，避免长时间使用同一静脉，必要时进行中心静脉插管，以保证营养液的输入。ARF患者应每日测量、记录体重。如每日体重下降不超过0.5kg为营养适当的指标。如体重增加或不降低常为水潴留的表现，应引起注意。高钾血症的患者应避免进食含钾量的食物。如香蕉、果汁等。

四、水电解质平衡障碍的观察及护理

ARF少尿期可以引起水中毒，多尿期又可引起失水，两期相继出现并以尿量变化为其特征，因此构成肾实质性ARF诊断后其应严密观察尿量变化。少尿期应测定每小时尿量并准确记录。本组4例昏迷、2例尿失禁患者保留导尿管，测定尿量。少尿期每天补充液体量应限制在前一天尿量加500ml，如有发热及其它丧失水分增加的情况可适当增加。本组9例患者进入多尿期，每日尿量达4200-6300ml。7例为逐渐增多而达高峰，2例一出现多尿即达高峰。多尿期应依据尿量变化，补充液体，以防因低容量而加重氮质血症。本组l例死于多尿期、死亡原因部分由于补液量不足，肾衰加重所致。

ARF无论少尿期或多尿期均可发生血电解质变化。其中以高钾血可危及生命而具有重要性。高钾血症死亡多发生于少尿期第l周。本组发生高钾血症12例，因高钾血症需进行透析治疗6例。少尿期患者如出现烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、肌张力低下或肌肉颤动，心律失常、心动过缓，应怀疑高钾血症。本组12例高钾血症临床表现与ARF及其合并症表现不能区别。全部为测定血清钾发现的。因此少尿期第1周的患者应每天测定血清钾浓度，以便及时发现高钾血症，采取治疗和急救措施。

本组发生低钙血症9例(60％)、高磷血症6例(40％)。低钠和低氯血症13例(87％)、代谢性酸中毒14例(93％)。病情中应仔细观察这些变化并适当处理。

五、注意观察及护理多器官系统衰竭

由于ARF病因复杂，原发病本身可导致多器官系统损害，故而ARF发生合并症时与原发病损害症状交错，重叠难以区别。引起ARF的原发疾病及合并症的症状可涉及全身许多器官系统。因而观察护理范围广泛而复杂。本组发生心功能不全2例，呼吸衰竭4例，循环衰竭3例，凝血机制障碍4例，肝功能衰竭5例、消化道出血3例。两个器官系统以上衰竭8例(53％)。因此ARF患者应仔细观察全身其它器官系统损害的症状、体征，详细记录。并采取相应抢救措施。

六、预防继发感染的护理措施

ARF患者免疫功能低下，易致继发感染，尤呼吸道感染常见，感染增加分解代谢而招致ARF恶化。病人宜安置在单房间，应减少探视做好病室消毒与净化。留置导尿管应按常规消毒处理。保持呼吸道通畅，加强口腔护理。

七、进行透析治疗的患者按透析法要求进行专科护理

参考文献

[1]GoldsteinMB．Acuterenalfailure．MedClinNorthAm，1983；67（6）：1325.

[2]陈敏章，主编．中华内科学．北京：人民卫生出版社．1999；2590．

[3]WilliamFF．DiagnosisandmanagementOfacutetubularnecrosisMedClinNorthAm，1990；74(4)：873．