高龄股骨粗隆间骨折内固定失败原因分析

章国顺

【中图分类号】R681.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0073-02

【摘要】目的对高龄股骨粗隆间骨折特点进行分析，探讨其内固定失败的原因，以期减少手术并发症的发生，提高临床疗效。方法采用手术内固定治疗股骨粗隆间骨折124例，总结年龄、性别、骨质特点、内科合并症、骨折类型、内固定器材和复位质量，对其中固定失败者做深入分析。结果有16例固定失败，其中DHS固定12例，DCS固定2例，PFN固定2例。结论高龄、骨质疏松、骨折严重粉碎等是股骨粗隆间骨折手术失败的内在原因；术前骨折类型的诊断不准确及内固定材料选择不当和手术操作失误，以及术后过早负重等均是导致内固定失败的外在原因。

【关键词】股骨粗隆间骨折内固定手术失败原因

股骨粗隆间骨折为老年人常见的一种严重创伤，此类骨折以往多采取卧床牵引等非手术治疗，但Horowitz[1]报道非手术治疗死亡率高达34.7%。目前较为一致的观点是采取手术治疗，但是随着手术的普及，失败的病例也逐渐增多。笔者自2002年3月至2010年1月，内固定治疗124该类患者，其中16例失败。现总结分析，内固定失败发生的原因，以期引起重视。

1临床资料

1.1一般资料本组124例，男52例，女72例；年龄65～83岁，平均73岁。所有患者都合并不同程度的骨质疏松，有102人合并有内科疾病，其中高血压70例，冠心病21例，糖尿病43例，慢性呼吸系统疾病11例。骨折按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型33例，Ⅳ型55例，Ⅴ型6例。DHS内固定82例，DCS内固定12例，PFN内固定30例。

1.2术前准备入院后全面检查，对所发生的内科疾病请相关科室协助治疗。备血200～600ml。如全身情况允许，越早手术越好，本组多数病人入院后3～7天即安排手术。

2结果

本组随访12～36个月，平均18个月。内固定失败16例子：DHS固定12例，DCS固定2例，PFN固定例，EvansⅢ型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型2例。股骨头颈切割、穿出5例，钢板螺钉松动折断3例，髋内翻8例。数据资料使用SPSS10.0统计学软件处理，16例内固定失败与手术成功者进行比较，本组固定失效率增加与患者年龄、性别和内科合并症无明显关系（P>0.05）；与骨质疏松、骨折类型、内植物及选择位置不当，过早负重等有密切关系（P<0.01）。

3讨论

3.1骨质疏松高龄股骨粗隆间骨折均伴有不同程度骨质疏松。由于严重的骨吸收，股骨距结构遭到破坏，使其对股骨颈基底部和粗隆部的加强作用明显减弱，粗隆间骨折的发生率明显增加[2]，在轻微外力作用下即可发生骨折。严重骨质疏松使内固定物的把持力不够，易发生螺钉松动、主钉切割、穿出等并发症。因此，对于Singh指数3级以下的股骨粗隆间骨折应慎用DHS及DCS内固定系统。

3.2骨折稳定性差EvansⅣ型以上均属不稳定型骨折。骨折的稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整。股骨内侧结构对于稳定性起相当重要作用，用生物力学角度看，该部位是压应力和内翻应力高度集中区，对股骨内侧结构的固定具有特殊的作用。既可增加内侧骨质连续的支持力，又可避免压应力过于集中在内固定器上导致内固定失败，造成内翻、短缩等畸形。生物力学测试结果显示，小粗隆缺损后，其对侧张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，其对侧张应力增加370%[3]。因此股骨小粗隆部粉碎缺损是导致内固定失败的根本原因。本组发生髋内翻的8例中，均未行该区域的解剖重建，使内固定物承受巨大的弯曲负荷而导致失败。因此，虽然该处骨折复位固定较困难，但是，术中仍应尽量复位固定，若无法行内固定，则需在缺损部植骨，这对于手术的成功和术后功能的康复有极大的益处。

3.3内植物选择不当和植入位置差：术前诊断，骨折类型分析，手术设计和对风险评估，对股骨粗隆间骨折的成功治疗至关重要。应依据骨折类型选择合适的内固定材料。DHS适合大多数稳定型的股骨粗隆间骨折，因此EvansⅣ型是DHS相对禁忌症，而Ⅴ型则是绝对禁忌症。本组Ⅳ型11例有6例缘于此。DCS除具有DHS的优点外，1枚螺钉固定在股骨距，提高了抗旋转能力，另一枚螺钉固定在小粗隆，保持了股骨距的完整，因此，对适用于EvansⅣ型骨折，PFN具有力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，使骨折端具有抗拉、防旋和抗压能力，且手术损伤小，时间短，因而更适合老年人，但大粗隆附近皮质必须完整，否则近端锁定起不到固定作用，并且骨折线也不能太长，否则容易发生旋转与短缩。本组PFN固定失败2例就是这个原因。内固定物植入位置不当也是手术失败的一个主要原因。本组股骨头颈切割、穿出的产生即是这个原因之一。DHS加压螺钉，PFN股骨颈螺钉应位于股骨颈中下1/3偏后，深度为股骨头软骨下5～10mm；而DCS螺钉则应位于股骨头中下，距股骨颈上方皮质约10mm。

3.4过早负重过早负重是股骨粗隆间骨折手术失败的原因之一。本组16例失败者有8例不同程度的过早负重。因此要针对每一个患者制定一个循序渐进的功能锻炼计划。对骨折术后稳定性好，无明显骨质疏松的可适当提早负重锻炼；对骨折稳定性差，骨质疏松明显的患者的功能锻炼要给予足够的重视。原则是“早活动，晚负重”。根据骨折愈合的程度进行合理指导，一般术后3～6周床上功能锻炼，6周后视情况部分负重。

参考文献

[1]HorowitzBG.Retrospectiveanalysisofhipfractures.SurgGyeobs,1966.123:565.

[2]郭世绂主编.骨科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2002.723～724.

[3]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178～179.