预防粘连性肠梗阻的相关研究

张士刚刘红霞

【中图分类号】R211【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0024-02

粘连性肠梗阻（AIO）是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，其病理基础是肠粘连，它包括肠袢间，肠袢与腹壁和其他器官、组织之间的粘连。AIO是腹部手术常见多发病，约占肠梗阻总数的40％左右。AIO不仅容易复发，而且并发症多，为防止其发生，预防肠粘连是关键，这也是外科医生一直努力研究的课题。近几十年来，为寻求一种有效实用的防止肠粘连的方法和措施，国内外学者都在积极探索，并且进行了大量的临床及实验研究，虽然目前仍无有效的治疗方法，但在防止AIO的方面取得了可喜的成绩，现就近10年来预防AIO的进展综述如下。

1预防的一般措施

通过实验研究与临床实践证实，预防肠粘连是解决AIO的关键，防止肠粘连的基本措施，应贯穿于术前、术中及术后。术前要早期诊断、及时处理，必要时给予胃肠减压。术中更应避免可诱发粘连的种种因素，操作要稳准轻快，尽可能减少术中损伤肠管和脏器的浆膜；仔细止血，少钳夹周围组织及血管；严格无菌操作，减少医源性污染；术前清洗手套，术中剪线要短，术毕彻底清除腹腔内的积血，积液，脓性液及渗出液，尽可能减少腹腔污染，术后严格清点器械、敷料，防止异物存留；严格遵守放置腹腔引流的指征；关闭腹膜时使腹膜内面保持光滑；术后早期活动，早期进食，应用肠蠕动剂，中药口服或灌肠，促进胃肠蠕早日恢复。消除或减少上述因素是防止和减轻肠粘连不容忽视的重要措施。

2腹腔灌注预防AIO的研究

2.1预防纤维蛋白沉积肠粘连形成过程中，腹腔纤维蛋白的渗出和凝固在肠粘连中有重要的作用，早期防止纤维蛋白的沉积，可预防肠粘连的发生。林福茂等术中腹腔灌注右旋糖酐防治AIO28例，术后随访最长11年，最短8月，术后无一例因AIO再次手术。右旋糖酐有抗凝作用，可使腹腔内渗出的红细胞和纤维蛋白不发生凝固，从而不发生纤维沉积粘连，避免了永久的结缔组织性粘连形成。

2.2去除腹腔内渗出的纤维蛋白腹膜受损后，渗出的纤维蛋白易于沉积，因此应在其机化前设法去除或溶解，促进其吸收，可防止永久性粘连的形成。李斌运用氧氟沙星、糜蛋白酶腹腔灌注对术后腹腔粘连预防作用的实验研究中，通过家兔实验证实其作用非常有效。呙连胜等运用尿激酶、甲硝唑联合腹腔灌注预防术后腹腔粘连的实验研究中应用组（发生肠粘连率为12.5%）明显优于对照组（发生肠粘连率为91.7%）。尿激酶是强有力的纤维蛋白溶解剂，能溶解腹腔渗出和沉积的纤维蛋白，同时甲硝唑又能有效杀灭腹腔内残余的细菌防止或减少内毒素的吸收，故能防止肠粘连的发生。

2.3隔离腹膜之间的接触腹腔内粘连的发生也可以是由于腹膜剥离面或创伤面与肠管浆膜的接触，如果在腹膜内置入隔离物质，使腹膜之间互不接触，亦可避免粘连的发生。张智杰等运用藻酸钠预防AIO60例，术后随访3年，肠梗阻发生率为3%，明显优于对照组15%。藻酸钠为多糖类胶质，放入腹腔内可以在一定时间内不被吸收，从而起到分离肠管表面的作用，为间皮细胞层的再生修复提供了条件，有效地预防了肠粘连的发生，且没有发现不良反应。田小林应用10%脂肪乳剂腹腔灌注防治腹腔粘连22例，随访1～3年，无一例并发AIO，且无不良反应发生。脂肪乳剂具有对创面覆盖隔离，润滑肠管的作用，并有很好的扩散性，在腹腔内能均匀地形成一层疏水屏障覆盖创面，而且润滑肠管后有利于肠管的蠕动，避免肠管固定，使其不易形成粘连。

2.4抑制成纤维细胞增生在粘连形成的过程中，创面在炎症反应的基础上有不同形状的成纤维细胞，并形成胶原纤维，故预防肠粘连也应争取抑制成纤维细胞增生，使其不致形成永久性的粘连。戴江峰等应用几丁糖预防AIO的研究中，几丁糖还具有促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制纤维细胞生长的生物特性，从而促进细胞生理的修复，抑制瘢痕形成，减少组织粘连。

2.5增强纤溶活性人体腹膜具有纤维蛋白溶解作用，并具有纤维蛋白溶解系统。当腹膜受损，纤溶活性降低，则产生大量粘连。王荣泉等腹腔注入复方丹参液加口服大承气汤治疗AIO47临床观察，经1～9年随访，治疗组优良率为100%，而对照组优良率为73.68%。复方丹参注射液能使纤维蛋白原裂解为纤维蛋白原降解产物，同时具有扩张血管作用，能改善血液循环，增加纤维蛋白溶解酶原激活物的活性，使纤溶酶原转变为纤溶酶，引起纤溶，从而阻止粘连物的形成。

2.6改善局部缺血缺氧腹腔组织创伤后，可导致肠管浆膜血液循环障碍。组织缺血，血管通透性增加，组织渗出增多，纤维蛋白易析出机化形成粘连。张楚光等应用川芎嗪溶液腹腔灌注预防术后肠粘连6例，术后随访1～3年，均未发生AIO。王梦炎等在运用β－七叶皂甙钠预防术后肠粘连的实验研究中，用药组粘连程度明显低于对照组，这与β－七叶皂甙钠有抗渗出，改善局部血液循环及局部缺氧，恢复毛细血管正常的通透性有关。

3改进手术方式预防AIO

腹腔手术后，粘连的发生也是机体抵抗外物愈合创伤的基本过程。预防腹腔粘连的方法多种多样，虽然取得了一定的疗效，但仍有部分病人并发AIO。在手术过程中，可通过改进手术方式，预防严重的腹腔粘连。为了达到这一目的，肠排列术应运而生，并逐渐发展为外排列术和内排列术。肠排列术是在预计无法预防肠粘连的前提下为防止粘连引起肠梗阻的最后选择，也就是让肠袢相互粘连在一个有顺序不成角的状态下，形成有规则的粘连，使其不致产生肠梗阻。小肠内排列的方法是通过胃空肠造瘘口插入支撑管直达回肠末段，小肠经顺利折叠排列放入腹腔；也可从盲肠造口或从阑尾残端逆行插管至空肠起始段，利用导管的弹性作用使肠袢形成大的弧度半环形，避免锐角形成，而又因损伤浆膜层或原有的粘连创面再行粘着愈合而固定肠袢的位置，从而达到预防肠梗阻的发生。通过作者20余年300例手术证实，小肠内排列是目前预防广泛肠粘连、肠梗阻的有效方法。

4外用药物和理疗预防AIO

腹腔术后胃肠功能紊乱的主要原因是肠蠕动抑制，气血停滞；其病理原因是肠壁水肿影响肠壁平滑肌的收缩。因此腹部手术后肠蠕动的早期恢复对预防肠麻痹、腹胀、严重粘连、梗阻有重要意义。经临床证实采用中药外治法对恢复胃肠蠕动效果明显，可有效地预防AIO的复发。张德福等在AIO术后按摩理疗防止复发13例观察中，肠蠕动恢复较快，并且无复发。于秋惠等在正弦调制中频电流预防肠粘连形成的实验研究中，治疗组在术后24小时开始对鼠腹部进行中频电流治疗，每日一次，治疗七次；对照组不通电流。结果：术后3～7天，治疗组动物一般状况优于对照组，死亡率低，肠粘连形成少，且程度低。说明正弦调制中频电流有预防肠粘连形成和减弱其形成程度的作用。

5中药预防AIO的研究

腹部手术时组织受损，血管痉挛，断端肠壁血液循环破坏，局部发生缺血、缺氧、水肿或炎性渗出，渗出液中纤维蛋白原很快转变成纤维蛋白，交织成网，形成早期的粘连。实验证明活血化瘀中药丹参不但具有改善微循环功能，而且还能降低毛细血管的通透性，减少纤维蛋白的渗出，可早期阻断粘连的形成。谢义明等通过活血理气中药预防术后肠粘连的实验研究表明，术后用中药对犬腹部手术有预防粘连作用。其中丹参具有活血化瘀、通经消肿、改善微循环作用；当归、桃仁等中药，能润肠通便、促进肠道功能的恢复；厚朴、山楂、莱菔子、枳壳等可以宽肠理气，调节中焦胃肠功能，促进胃肠蠕动，从而有效预防AIO的发生。王杰等应用“宽肠理气汤”预防AIO术后复发30例，随访多年，28例无粘连征象，仅2例出现单纯性粘连梗阻，经保守治愈。由于腹部手术后，肠袢麻痹而处于静止状态，肠蠕动节律恢复一般要2～4天，在此期间腹内有大量纤维素产生，静止的肠袢最易发生粘连。通过应用宽肠理气汤经胃管注入和灌肠，在1～2天内恢复肠蠕动，促进排气排便功能，可有效预防AIO的发生。陈启铎等在急腹症术后应用复方大承气汤口服与对照组观察肠鸣音的恢复时间、排气排便时间、术后并发症、随访术后肠粘连率等方面比较，证实复方大承气汤对急腹症术后肠功能的恢复有肯定疗效，能减少急腹症术后并发症，有防治肠粘连的作用。王勇等应用小承气汤预防术后AIO169例。随访2年，出现AIO仅1例。说明术后早期口服小承气汤可益气扶正，通滞导气，调理气机升降，以早期恢复胃肠功能，从而增强机体的抗病能力，达到预防AIO的目的。

6中西医结合预防AIO

AIO属中医“腹痛”或“关格”范畴，乃因气血瘀滞导致气机不畅，上下不通。根据六腑以通为用的原则，需行气导滞、通里攻下，辅以活血化瘀。西医一般认为，术后发生AIO多与麻醉抑制肠蠕动，术后胃肠功能紊乱，腹腔纤维蛋白渗出增多等有关，采用中西医结合预防AIO取得了良好的疗效。唐子云应用中西医结合疗法对腹部手术患者通过西医抗感染、对症治疗，维持水电解质及酸碱平衡，同时应用支持疗法并鼓励患者早期下床活动。中医则用行气中药术后6小时口服，以促进早期肠蠕动，有效地减少了肠粘连发生的机会。吴学联等在腹腔内手术后3天使用新斯的明0.5～1mg肌注，口服石蜡油30～50ml，并配合中药汤剂口服，共治疗204例，其中随访203例，在2～3年间，无一例发生肠梗阻。新斯的明具有兴奋胃肠平滑肌，促使胃肠蠕动的药理作用，石蜡油有润滑作用，且不被胃肠吸收，有利于使肠腔内的粪便排出体外。同时中药又能行气通腑，活血化瘀，故有效地预防了肠梗阻的发生。张浩等在常规西医治疗的基础上，通过胃管注入行气导滞、活血化瘀中药“粘连松解汤”57例，疗效显著。

7结语

由于AIO治疗效果较差且容易复发，因此肠粘连的预防尤为重要。目前对肠粘连发病原因，发病机理的探讨较为明确，且有共同的认识，但在腹腔内损伤、手术创伤、感染、组织缺血，以及异物存留等方面所进行的一系列的实验研究及临床研究中，尽管取得了一定的成就，但有一些不同的观点需要我们进一步探讨，特别在腹腔灌注预防AIO的临床与实验研究中仍需进一步研究。另外，临床观察中还需要进一步寻找确实有效的客观指标，并在实验研究中完善动物模型的制备，以客观分析解剖、检查等方面的实验结果。

参考文献

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