内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床体会

代洪波

【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）在治疗早期胃癌中的临床价值。方法回顾性分析32例早期胃癌患者的临床资料及治疗措施。结果46例病变完整切除，无严重术后并发症的发生。结论对于在适应证范围内的早期癌，ESD能达到很高的完整切除率及治愈性切除率。

【关键词】早期胃癌内镜黏膜下剥离术

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）47-0080-01

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，发病率在全部恶性肿瘤中位居第4位，致死率高居第2位。胃癌的早期发现、早期确诊和早期治疗是提高胃癌疗效、降低胃癌死亡率、改善胃癌患者预后和提高生活质量的关键[1]。内镜黏膜下剥离术是起源于日本的治疗消化道早癌及癌前病变的内镜微创新技术。因其具有一次性完整切除整块病灶，切除后复发率低；现已成为日本、韩国等地区治疗消化道早癌及癌前病变的主要治疗技术。内镜黏膜下剥离术的优势是可以完整切除直径较大或溃疡型的EGC并且可以降低局部复发，对比外科手术，内镜黏膜下剥离术能够减少术后并发症，缩短患者住院时间。现将治疗体会报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组病例选取2010年1月～2012年12月在我院入院治疗的早期胃癌患者32例，其中男18例，女14例，年龄48岁～67岁。

1.2内镜黏膜下剥离术

1.2.1手术适应症①分化型黏膜内癌表面未形成溃疡，则病变大小不受限制；②分化型黏膜内癌表面已经形成溃疡，则病变直径≤3cm；③分化型SM1癌，病变直径≤3cm；④未分化型黏膜内癌，表面未形成溃疡，且病变直径≤2cm；⑤对于年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者，可视为相对适应证。

1.2.2术前准备术前常规禁食，查血常规、肝功、肾功、电解质、乙肝五项、输血前检验、血型、凝血四项、胸部CT、腹部CT、心脏彩超、心电图，评估患者一般状况。术前常规行小探头超声胃镜检查，确定病变位置及浸润层次。术前向患者及家属交代手术方法及手术过程，可能出现的并发症及意外，取得患者及家属的理解与信任并签署手术知情同意书。患者术前处于较好的心理状态，有焦虑、紧张、恐惧等给予安定镇静。

1.2.3内镜黏膜下剥离术操作在胃镜引导下，喷洒靛胭脂，对病灶组织进行有效染色，于病灶外5～10mm处，应用氩气刀做电凝标记。黏膜下注射甘油果糖、靛胭脂混合液，充分游离病灶黏膜，应用Hook刀，从病灶远端开始，做环形切口，进行黏膜下剥离术，术中反复注射混合液，以确保充分游离，尽可能减少对血管的损伤，一旦出血，找到出血部位，及时止血，小血管渗血时，IT刀电凝止血，大血管出血时，应用止血钳电凝止血或者应用金属夹止血。待病灶完全剥离后，对可见性血管畸形预防性电凝止血。置入负压引流管，逐层缝合，术后监测生命体征，术后第一天禁食，第二天进流食，给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂，促进溃疡愈合。

1.2.4术后处理所有患者术后行特级护理，心电监护，禁食24～48h、水，给予抑酸、保护胃黏膜及止血治疗，补充所需水、能量。术后给予奥美拉唑静脉点滴，40mg/d，一般使用2d。术后第2天后可进流食，对病变切除创面较大，或部分术中出血较多，存在迟发性出血或穿孔的患者可行胃肠减压，延长禁食水时间。术后48h行粪便常规检查，严密观察患者有无穿孔体征，必要时行腹部X线检查或胃镜复查及治疗。

1.2.5随访所有病例均设计内镜随访计划。分别于术后1、3、6个月进行内镜检查随访，此后建议每６个月内镜检查１次。记录病变有无残留及复发等。

2.结果

32例病例手术时间60～230min，平均78.5min，病灶大小1.5～5.5cm，平均3.1cm，32例病例总共切除病灶41个。病灶部位胃窦部23例，胃体中部和小弯8例，贲门部5例，胃角部5例。所有病例均顺利完成手术，治愈出院，术后随访一年无一例复发。

3.讨论

胃癌的临床症状特异性差，有时甚至没有明显的临床症状，呈隐匿性发展，患者就诊时已经是中晚期胃癌。早期胃癌是指癌细胞仅存在与黏膜层和黏膜下层，没有侵及肌层，好发于老年男性患者，患者多有消化道疾病史、胃癌家族史[2]。治疗早期胃癌的方法有开放性手术即胃部分切除+淋巴结清扫或腹腔镜下淋巴结清扫术、内镜黏膜切除(EMR）和内镜黏膜下剥离术术。开放性手术创伤大，而且其治疗早期胃癌的临床疗效和内镜黏膜下剥离术相似，因此对于早期胃癌基本已停用此术式。随着内镜技术的飞快发展，淋巴结转移发生率很低的早期胃癌适合于内镜治疗。近20年来，内镜黏膜切除已广泛用于临床，但内镜黏膜切除治疗＞1.5cm、合并溃疡或瘢痕病变的病灶一次性完整切除率＜50%，且术后难以明确胃癌浸润深度。日本早在1962年首先提出[3]，内镜黏膜切除治疗适应证限于分化型、无溃疡形成、＜20mm的平坦型早期胃癌，而到20世纪90年代日本国立癌症中心医院设计并开始使用了内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌，从此内镜黏膜下剥离术越来越广泛地被应用于治疗早期胃癌。内镜黏膜下剥离术与内镜黏膜切除相比，内镜黏膜下剥离术可以把较大面积的、形态不规则的或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，明显减少了肿瘤的残留和复发。

综上所述，与传统的胃大部分切除术或胃癌根治术相比，内镜下黏膜下层剥离术具有对机体损伤小、术中出血少且费用低廉等优势，能一次性地将面积较大的病灶完整地切除，避免肿瘤在人体内残留或复发，从而达到根治的效果。内镜下黏膜下层剥离术对早期胃癌患者具有重要的意义，目前，此项技术已在临床上广泛应用。

参考文献

[1]刘芳，郑勇，黎永军.26例早期胃癌的内镜下诊断及治疗分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(7)：653-656.

[2]周炳喜，李晓芳，张慧丽.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌疗效评价[J].中国实用医药，2013，8(15)：57-58.

[3]朱彦华，朱继和.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床价值[J].医学综述，2011，17(15)：2391-2392.