内镜粘膜下剥离术（ESD）在食管平滑肌瘤中的应用和护理

赵丽花

东南大学附属医院江阴市人民医院消化内科江苏江阴214400

【摘要】目的：探讨内镜粘膜下剥离术在食管平滑肌瘤中的应用和护理。方法：回顾性分析16例采用内镜粘膜下剥离术治疗食管平滑肌瘤患者的临床资料。结果：16例患者ESD治疗顺利，无严重并发症发生。结论：内镜粘膜下剥离术（ESD）是食管平滑肌瘤的微创治疗好方法，有效的护理在ESD治疗中尤为重要。

【关键词】内镜粘膜下剥离术（ESD）；食管平滑肌瘤；护理

【中图分类号】R2489【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0395-01

食管平滑肌瘤是指发生于食管黏膜之外、肌层之中的良性肿瘤，临床上较为少见，其发病率仅占食管肿瘤的4%，但是最常见的食管良性肿瘤［1］，约占食管良性肿瘤的70%。随着内镜技术的不断发展，内镜下黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）已被列为一种治疗消化道黏膜上皮内瘤变的新手段。本文通过回顾性分析我科自2010年9月~2013年3月内镜下黏膜剥离术治疗食管平滑肌瘤16例的临床资料，探讨内镜粘膜下剥离术（ESD）在食管平滑肌瘤中的应用和护理。

1临床资料

11一般资料：16例均系2010年9月至2013年3月在我科实行ESD治疗食管平滑肌瘤患者，其中男6例，女10例；年龄41~74岁；体积最小为04cm*03cm，最大为15cm*10cm；临床症状主要有上腹部不适，反酸、腹胀、吞咽不畅等，病程时间不等，其中3例无任何症状，为体检时发现。上述病例术前经EUS检查确定起源于食管黏膜肌层。

12器械和方法

121器械OlympusGIF-XQ260电子胃镜、OlympusUM-3R超声探头（频率为20MHz）、ERBEAPC300氩离子凝固器、ERBE高频电切仪、FD-1L-1热活检钳、NM-3K注射针、Olympus-HX-5LR-1钛夹释放器、MD-850型钛夹、OlympusIT-knife、SD-5L圈套器、注射液采用5ml靛胭脂、1ml肾上腺素、100ml生理盐水比例混合配制。术中内镜头端均使用透明帽。

122ESD的基本步骤：标记；注射；切开；剥离；创面处理。①标记：对于边界清晰的病变可以直接进行电凝标记；对于边界欠清晰病变，先染色或在窄带成像（NBI）观察下确定肿瘤范围。②黏膜下注射：沿标记点进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于完整地切除病灶，减少穿孔和出血等并发症的发生。进行黏膜下注射，无抬举征的病灶不适合进行ESD治疗。③切开：顺利预切开病变周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤。沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再用IT刀深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。穿孔的发生多于黏膜下注射和切开刀放置过深有关。④剥离：ESD的主要过程在剥离。在进行下一步剥离前要判断病灶的抬举情况。适当的多次进行黏膜下注射可以充分抬举病灶，满足完整剥离的需要。⑤创面处理：当肿瘤完全切除后要对创面进行处理，对可能发生渗血部位以止血钳、APC等治疗；较大裸露的血管应以金属夹夹闭。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，金属夹缝合裂隙是必须的［2］。

13ESD术后治疗：术后应严格禁食，遵医嘱予抑酸、止血、消炎处理。密切观察有无胸痛、颈部皮下气肿，有无呕血、黑便等出血表现。如无不适可逐渐予流质，半流质。术后随访：患者定期入院复查胃镜，必要时超声内镜检查了解病变有无残留或复发，于术后第1、3、6月及1年复诊。

14结果:本组16例行ESD均一次性成功切除。术中和术后观察，所有病例创面愈合良好，其中1例出现少量出血，经过去甲肾上腺素口服后成功止血，其他均无出血、穿孔、食管狭窄等并发症发生。术后病理证实15例为平滑肌瘤，1例为间质瘤（非常低危险性）。术后随访无复发。

2护理

21术前护理:①术前准备。术前应完善相关检查，如ECG、胸片、各项生化指标，凝血功能等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。全面评估患者，有ESD禁忌症者严禁行ESD治疗。常规术前准备同一般内镜检查。②心理护理。作为一项新技术，虽然具有多项优点，但不少患者还是存在恐惧感。护理人员应全面了解该项技术，通俗易懂的向患者及家属宣教，介绍成功典型病例，消除患者的焦虑恐惧心理，积极配合治疗。③术前常规更换病员服，佩戴腕带，予患者右手静脉留置针。

22术中护理：①消化内镜常规护理；麻醉前协助患者左侧卧位，吸氧，心电监护；麻醉后严密观察病人的生命体征；注意呼吸道的管理。②术中配合。护理人员必须熟悉各种辅助用具的性能，根据病灶的位置，范围，与医生配合默契，顺利完成ESD治疗，术中切除标本取出后，黏膜面朝上拉开展平，用大头钉固定在泡沫板上，旁边放上标尺，用胃镜拍下照片后，连同泡沫板浸泡在4%甲醛溶液后送检。③严密观察病情变化，注意观察有无消化道出血，穿孔等并发症的迹象；必要时及时配合医生给予相应的措施。手术结束后做好复苏护理。

23术后护理：①饮食护理：一般手术当天禁食。大病灶ESD后禁食时间酌情延长。24h冷流质、半流质3d、软食2周。忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物。进食后要观察有无哽咽、呛咳、胸痛等症状。②术后用药：术后应用制酸剂和黏膜保护剂，一般经过8周的质子泵抑制剂治疗，ESD术后较大的创面基本能愈合。有凝血机制障碍者术前用药物纠正后或有出血倾向者，术后应用止血剂。高血压病患者术后血压应维持在正常范围内，以免导致血管扩张而出血。③休息和活动：绝对卧床休息，病情稳定后可逐渐恢复正常活动，2周内避免剧烈运动，目的是减少活动对术后创面的牵拉，促进创面愈合。（4）病情观察。ESD最常见的并发症有出血（包括术中出血和术后迟发性出血）和穿孔（包括术中穿孔和术后迟发型穿孔）［3］。护士应严密观察患者的生命体征。注意患者腹痛、腹胀的主诉和皮下气肿、出血、穿孔等体征，及时报告医师处理。如有必要，再次配合医师胃镜下治疗。手术过程不顺利、创面处理不满意的，术后半卧位并行胃肠减压。观察胃管是否在胃内、是否通畅，引流液的色、质、量等，出现异常及时报告医师处理。

24出院宣教：做好ESD治疗后的健康宣教和出院指导非常重要。意义在于及早发现病变切除部位有无复发，其他部位有无再发。嘱患者忌烟酒，进食细软易消化的食物，忌辛辣刺激粗糙食物；避免重体力劳动和剧烈活动，一旦出现腹痛、腹胀、呕血、黑便应及时就诊。告知患者ESD术后的创面8周内可愈合［4］。患者出院时告知其迟发性出血的可能性，并嘱其复查，复查时间（1个月、3个月、半年等）和项目（胃镜、超声胃镜、X线、CT等）。

3小结

ESD治疗食管平滑肌瘤是微创治疗的新技术，其优点是通过内镜微创将较大的病灶完整切除，具有痛苦小、恢复快、住院时间短，且与外科手术有相同的治疗效果。但ESD手术操作技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高［5］，ESD对操作者的技术要求严格，并且要求助手能熟练配合，良好的护理也是ESD顺利开展的重要保证［6］。ESD术后休息、活动及饮食的宣教，腹痛、出血等情况的观察是保持手术成功的必要条件。

参考文献

［1］SeremetisMG,LyonsWS,DeGuzmanVc,etal.Leiomyomataoftheesophagus［J］.Cancer,1976,38:1266

［2］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术［M］.上海：复旦大学出版社，2009

［3］许良壁，车筑萍，项一宁,等.超声内镜联合内镜下黏膜切除5例报告［J］.贵阳医学院学报，2010,35（1）：100

［4］邱枫，金小越.内镜黏膜下剥离术后胃壁人造溃疡的愈合过程［J］.新疆医学，2009,16（1）:34

［5］YamamotoH.Technologyinsight:endoscopicsubmucosaldissectionofgastrointestinalneoplasms［J］.NatClinPractGsatroenterolHepatol,2007,4(9):511

［6］王芳，初春梅.内镜下剥离食道粘膜平滑肌瘤的配合及护理［J］.护士进修杂志，2001,17（7）：524