基层医院小切口微创保胆取石27例报道

范雪峰王庆

【摘要】目的探讨基层医院小切口微创保胆取石的可行性及临床应用价值。方法回顾性分析了2010年6月至2012年1月我院完成小切口微创保胆取石治疗胆囊结石的27例的临床资料。结果27例均在小切口下成功施行微创保胆取石，手术时间65～125分钟，术中出血量10～45ml，术后住院4～9天，术中术后未发现大出血，1例出现明显腹痛，2天后自行缓解，1例出现切口脂肪液化。结论在符合适应症的前提下，基层医院开展小切口微创保胆取石是安全可行的，值得临床推广应用。

【关键词】微创保胆取石胆囊结石

胆囊结石是临床上一种常见病，多发病[1]。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能，胆囊切除手术远期并发症的发现，逐渐引起了人们的重视，并提出在治疗疾病的同时应保留功能良好的胆囊。我们2010年6月至2012年1月开展小切口微创保胆取石术27例，效果满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

2010年6月至2012年1月我科完成小切口微创保胆取石术27例，其中男11例，女16例；年龄29～71岁，平均48岁。术前B超检查或其他影像学检查确诊为胆囊结石，其中单发结石8例，多发结石19例。口服法胆囊造影提示胆囊功能良好。2例合并高血压病，1例合并有糖尿病。均无上腹部手术史，无心肺系统严重疾患。

1.2手术方法

患者取平卧位，静脉复合插管全身麻醉，消毒铺巾手术区域。在脐部置入腹腔镜器械，在气腹压力达到(12mmHg)时，探查腹腔并找到胆囊，在胆囊相对应的右上腹壁选择投影点，在此投影点下移2—3厘米切开皮肤，切口垂直进腹，切口长约3cm，用无损伤持胆钳提起胆囊底部，将胆囊底部提出腹壁，停止气腹，用细针穿刺证实为胆囊后，切开胆囊底部，切口视结石大小而定，吸净胆汁。用胆道镜进行探查，由胆囊底部逐渐向胆囊管口全面观察。用胆囊冲洗液冲洗胆囊，以保证无胆泥及絮状物。对于胆囊壁间结石用活检钳剥脱结石。最后再次探查胆囊有无结石及胆囊管是否通畅。（胆囊管通畅标准：1.胆囊管开口持续有胆汁流出并且无絮状或浑浊胆汁流出。2.必要时术中胆道造影或超声检查已明确胆囊管是否通畅。）未见有结石残留后用可吸收线缝线全层，浆肌层包埋。将胆囊放入腹腔，用腹腔镜观察胆囊无胆汁流出后，依次闭合切口。结束手术。

1.3术后处理

术后常规静脉应用抗生素3d。术后12h可饮水，术后24h可进清淡流食。术后48h可进清淡半流质。术后1周恢复正常饮食，常规复查B超明确是否有结石残留并测定胆囊功能。术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/d。

2结果

27例均在小切口下成功施行微创保胆取石术，手术时间65～125分钟，平均96±27分钟术中出血量10～45ml，平均27±11ml，术后住院4～9天，术中术后未发现大出血，1例出现右上腹明显腹痛，考虑存在少许胆漏，2天后自行缓解，1例出现切口脂肪液化，余无其他并发症。术后随访2个月～17个月：电话或直接随访，失访2例，随访率92.6%。术后指导患者保护胆囊，改变不良生活习惯和饮食结构，适当体育锻炼。复查B超胆囊壁厚度正常，胆汁透声好，胆囊功能正常，未见有结石复发，均无腹泻，饱胀，右上腹不适等。

3讨论

3.1小切口保胆取石术的背景

腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准，但是根据统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%~0.8%，肠管损伤发生率为0.07%~0.87%[2]。更为重要的是，手术切除胆囊后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高[3]。胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。最近几年张宝善等一批专家提出了保胆取石的理念，并以1520例内镜保胆取石，15年随访，随访率66.32%，术后复发率2%~10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段[4]。

完全腹腔镜下行保胆取石术手术难度较大，手术者必须要有腹腔镜下熟练的操作技巧，尤其是腔镜下缝合的难度，不容易在基层医院推广。相比较而言，小切口保胆取石术对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。

3.2小切口微创保胆取石术的适应症和禁忌症

由于腹腔镜下胆囊切除术仍是这个时代的主流，根据文献[5]，笔者选择了相对来讲疗效能够得到保证的患者作为笔者保胆取石术的对象，结合文献，笔者认为在保胆取石术的适应证[6-7]：①严格判定胆囊的功能状况，这可以通过胆囊壁光滑且无明显增厚，及B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标得到反映。②胆囊萎缩、胆囊腔消失者、急性炎症、胆囊壁增厚明显（>0.4cm），胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎史、Mirizzi综合征、合并胆囊肌腺症、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。③无上腹部手术史，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史，患者及家属有保胆的要求。目前对保胆取石术的远期效果观察尚不足，这就要求严格掌握适应证，注意操作的彻底性，但总的来说，是一种值得推广的治疗胆囊结石的好方法。当术中判断无保胆指证时，果断行腹腔镜胆囊切除术。如果强行保胆，病灶未除，后患无穷。

3.3小切口微创保胆取石术的特点

采用小切口微创保胆取石术，其优点有四：①手术切口定位更加准确。手术切口由术前超声胆囊底部体表预定位，结合腹腔镜术中所见胆囊底体表投影确定，同时切口小、创伤小、美观。②操作简单。腹腔外胆道镜直接取石，保留了肋缘下小切口保胆取石操作简单的优势。③减少医源性损伤。腹腔镜下小切口保胆取石术可以直视胆囊周围的情况，及时调整提拉胆囊的力度和方向，避免胆囊床撕裂、出血的发生；根据胆囊与周围组织粘连及胆囊的炎症情况酌情改变术式；手术结束前可以仔细观察术野，遇出血、胆漏等特殊情况可以及时处理。④手术时间及住院时间短，并发症少，患者更易接受。手术对腹腔内脏器基本无干扰，术后患者体温及血WBC计数波动极小。此外，小切口微创保胆取石术对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。多数保胆取石术可通过此术式完成。⑤胆囊周围粘连特别是肥胖及胆囊较深者，胆囊不易找到且难以自切口提出，术中常需扩大切口，从而失去微创意义。易发生医源性损伤。胆囊难以自切口提出时容易造成胆囊床撕裂、出血及胆瘘的发生。

综上所述，选择合适的适应症的前提下，基层医院开展小切口微创保胆取石术是安全可行的，由于它具有微创、术后患者康复快、保留了胆囊功能而提高患者生活质量、操作简单、并发症少等优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1]张阳德,乔铁,冯禹阳,等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径-论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉[J].中国内镜杂志,2008,14(5):449-453.

[2]ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment［J］.LangenbecksArchSurg,2009,389(3):164-171.

[3]张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(5):337-339,343.

[4]张宝善,刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3:410-414.

[5]谷昊,曹峻,赵晋明,等.国内保胆取石荟萃分析结果[J].中国现代医学杂志,2008,18(22):3355-3357.

[6]黄圣旺,刘芳翔,霍子彪.新式微创保胆取石术的应用体会(附85例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(6):435-437.

[7]LammertF,MiquelJF.Gallstonedisease:Fromgenestoevidence-basedtherapy[J].JHepatol,2008,48(suppl1):124-135.