胃癌的手术治疗

潘顺章

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0221-02

胃癌是常见的恶性肿瘤，占我国各种恶性肿瘤第一位。好发年龄在50岁以上，男多于女。

1病因

尚未十分明确，与多种因素有关，如地域环境因素、饮食生活习惯、幽门螺杆菌(HP)的感染、遗传和基因等。此外，某些疾病是胃癌的癌前疾病，如胃息肉、胃溃疡、萎缩性胃炎、残胃炎、胃黏膜巨大皱襞征等。

2诊断

晚期胃癌的诊断不困难。早期诊断胃癌是提高治愈率的关键。但早期胃癌的症状不明显，也不典型，容易被患者和医生忽略，为早期发现胃癌，对下列患者应详细检查：①有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查；②40岁以上、既往无胃病史而出现上述早期消化道症状，或已有长期溃疡病史而近期症状改变明显或疼痛规律改变，特别是使用原有效药物而不能控制症状者；③对有癌前期病变者，应注意定期复查。多年前曾行胃大部切除，近期重又出现胃部症状者。

辅助检查：为提高胃癌早期诊断率，主要应用纤维胃镜检查和X线钡餐检查，胃液细胞学检查现已较少应用。此外，连续病理切片、免疫组化、流式细胞分析、RT-PCR等方法对诊断胃癌微转移已取得一些进展。

(1)纤维胃镜检查：可直视病变的部位和范围，亦可取材活组织检查，诊断正确率可达90%以上，为诊断胃癌的最有效方法。镜下早期胃癌可呈现一片变色的黏膜，局部黏膜呈颗粒状粗糙不平，或呈轻度隆起或凹陷，有僵直感。镜下应估计癌肿大小，小于1cm称小胃癌，小于0.5cm称微小胃癌。胃镜下喷0.5%亚甲蓝，使病变处着色，有助于指导活检。为避免漏诊，应在病灶四周钳取4～6块组织。

(2)X线钡餐检查：数字化线胃肠造影技术使得影像分辨率和清晰度大为提高，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重对比和低张造影，肿块型癌表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型癌则表现为形态不整的龛影，胃壁僵硬，蠕动波不能通过或邻近黏膜呈杆状中断；弥漫型癌可见胃黏膜皱襞粗乱，胃壁僵硬，蠕动波消失，胃腔缩窄、钡剂排空快。如全胃受累则呈狭窄的“革袋状”胃。

(3)胃脱落细胞学检查：用纤维光束胃镜直接冲洗或摩擦法，将抽出液离心沉淀涂片找癌细胞。

(4)血清胃蛋白酶：血清胃蛋白酶原Ⅰ<70μg／ml，胃蛋白酶原Ⅰ／胃蛋白酶原Ⅱ<3.0为阳性，对胃癌的诊断阳性率84.6％，敏感性为84.6%，特异性为73.5％。

此外，胃癌患者胃液分析多显示游离酸缺乏或减少，经注射组织胺后，游离酸改变仍不明显。粪潜血试验多呈持续阳性，均有助于胃癌的诊断。血清癌胚抗原(CEA)对诊断意义不大，胃液CEA约50％患者超过100μg／L。癌基因研究表明，p53基因表达为早期胃癌诊断和判断胃癌预后有效指标。

3治疗

应争取早期手术，辅以术前、术中和术后综合性疗法。

3.1手术治疗早期胃癌的有效治疗方法是根治性手术。进展期胃癌，患者全身情况允许，如未发现有远处转移，应手术探查和切除肿瘤。手术可分为：

(1)根治性切除术：根治手术原则是按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结。手术切除应离癌肿边缘6～8cm，常见的胃窦癌远切端应达十二指肠球部3cm，并重建消化道。一般按胃癌淋巴转移早晚顺序将16组淋巴结分为三站，沿胃大、小弯的各级淋巴结为第一站；腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围各组淋巴结为第二站；其余各组为第三站。精确的分站尚需据胃癌部位而异。根据清扫淋巴结的范围，依次分为4种不同根治术式：D0(未完全清扫第一站淋巴结)、D1(清扫了全部第一站淋巴结)、D2(清扫了全部第二站淋巴结)和D3(清扫了全部第三站淋巴结)。

1)早期胃癌一般行D1已足够。对直径小于2cm的隆起分化型黏膜癌或直径小于1cm的凹陷型胃癌，肉眼下无溃疡或无溃疡性瘢痕存在的早期胃癌，可在内镜下用高频电刀进行烧灼切除。术后病理检查如有癌残留时可再次施行黏膜切除术或追加胃切除术。对隆起型胃癌直径小于2.5cm或凹陷型胃癌直径小于1.5cm，无溃疡病例，可在腹腔镜下作胃部分切除术，在切除病灶并行病理检查同时，可对胃周围淋巴进行活检。

2)进展期胃癌：对局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移的患者，以D2手术为宜。局限性胃癌已侵犯浆膜、浆膜属突出结节型，应行D2或D3手术。

(2)姑息性手术：癌肿已有广泛转移，不能彻底切除，而原发肿瘤尚能切除，争取作“去负荷”手术，即切除主要癌灶的胃切除术。如原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻者可行胃空肠吻合的旁路手术或空肠营养造口术，解决患者进食问题。为术后综合治疗创造有利条件。

3.2化学疗法主要抗癌药物有氟尿嘧啶(FU)、丝裂霉素C(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(VP-16)、顺铂(DDP)、优福定(UFT)等。常用方案有FP(FU+DDP)、UFTM(UFT+MMC)、EAP(VP-16+ADM+DDP)和FAM(FU+ADM+MMC)等。抗癌药物常用以辅助手术治疗，在术前、术中和术后使用，以提高手术效果。一般早期胃癌术后不予化疗，进展期胃癌配合手术必须化疗。除静脉途径给药外，为消灭腹膜种植转移，可于术毕分别采用封闭的循环系统，以42～43℃双蒸馏水，恒温下行腹腔内高温灌洗和术后早期腹腔内化疗，方法有经皮腹腔内置管或术中皮下放置植入式腹腔泵或Tenekhoff导管，用42～43℃生理盐水+促溶剂(氯己定)术中腹腔灌洗，或术后再加卡铂化疗，对根治术后预防腹膜转移有较好的效果。不能手术切除的晚期胃癌患者。将导管选择性插入胃左动脉或腹腔动脉有关分支，用抗癌药物氟尿嘧啶、丝裂霉素C和多柔比星进行三联灌注，并用吸收性明胶海绵栓塞治疗，每1～4个月重复一次。1年生存率可达到60.7％。

有下述情况不宜化疗：①4周内进行过大手术；②急性感染期；③严重营养不良；④并发性胃肠道梗阻；⑤重要脏器功能受损；⑥血白细胞低于3.5×109／L、血小板低于80×109／L；⑦化疗过程中如出现上述情况等。

3.3免疫治疗主要有：①非特异性免疫增强剂，如卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；②过继性免疫制剂，如淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T细胞(CTL)及细胞因子，如白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。

3.4基因疗法主要有自杀基因疗法和抗血管形成基因疗法。目前仅限于动物实验。

3.5中药疗法如人参、黄芪、六味地黄丸等，主要是通过“扶正”、“驱邪”，提高患者全身免疫功能和治疗化疗中副作用。

参考文献

[1]万剑慧,金雪熙.140例老年胃癌的治疗体会[J];中国临床医学;2003年02期.

[2]王一倩，黄海，尹曙明，邹峻，于晓峰，赵尚敏.老年人早期胃癌122例的临床与病理特征[J];中国临床医学;2008年05期.