腹腔镜全子宫切除术膀胱损伤临床分析

郁林刘海燕通讯作者崔素芬

【摘要】目的探讨我院妇科腹腔镜全子宫切除术发生膀胱损伤的相关因素及预防措施.方法回顾分析２００８年１月至２０１５年１０月扬州市第一人民医院妇科腹腔镜全子宫切除术发生膀胱损伤６例患者(膀胱阴道瘘)的临床资料,总结分析患者的手术方式、器械、损伤特点、诊疗情况及预后等.结果膀胱损伤６例患者(膀胱阴道瘘)均发生在２０１１年１０月前,２０１１年１０月后改进手术方法、步骤以及电器械后至２０１５年１０月无一例膀胱损伤.结论腹腔镜全子宫切除术发生膀胱损伤与手术方法、步骤以及电器械有很大关联,术者需高度警惕,术中注意一些技巧操作的改进是预防减少膀胱损伤的关键.术后严密观察,如发现膀胱损伤,尽早请泌尿科医师共同决定治疗方法.【关键词】腹腔镜全子宫切除术;膀胱损伤;膀胱阴道瘘;腹腔镜电器械Clinicalanalysisoflaparoscopictotalhysterectomyforbladderinjury【Abstract】ObjectiveToexploreourhospitalgynecologicallaparoscopichysterectomyresectionoccurredinallpatientsandbladderinjuryrelatedfactorsandpreventivemeasures．Methodsaretrospectiveanalysisof２００８JanuarytoOctober２０１５YangzhouCityFirstPeople??sHospitalofDepartmentofgynaecologylapaＧroscopyhysterectomyresectionoperationcaseofbladderinjuryintheclinicaldataof６cases(bladdervaginalfistula)patientsandtosummarizeandanalyzetheapproachtothepatients,instrument,injurycharacteristics,diagnosis,treatmentandprognosis．Resultstheinjuryofbladderin６cases(vesicovaginalfistulapaＧtientsoccurredbeforetheOctober２０１１,October２０１１afterimprovementofsurgicalmethods,stepsandelectricalappliancesto２０１５years１０monthswithoutaConclusionslaparoscopictotalhysterectomyhasagreatrelationshipwithsurgicalmethod,stepsandelectricalapparatus,anditisnecessarytobevigilant,anditisnecess【Kareyytwooirmdsp】rovethepreventionofbladderinjury．laparoscopictotalhysterectomy,bladderinjury,bladder,vaginalfistula,laparoscopicelectricalapparatus【中图分类号】R２５３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００１８－０２

目前,随着妇科腹腔镜手术广泛开展及手术难度增大,膀胱的损伤发生率有增加的趋势,如诊治不及时会给患者带来巨大痛苦.对此类手术并发症做到最大努力去避免,可减少医疗纠纷的发生和患者的痛苦.就２００８年１月至２０１５年１０月本院妇科腹腔镜全子宫切除术发生膀胱损伤６例患者(膀胱阴道瘘)进行回顾性分析,探讨其发生的原因、诊治以及预防措施.

１资料与方法

１．１一般资料本组６例患者年龄４５~４９岁(平均４７．２岁).其中子宫肌瘤３例,子宫腺肌症２例,CINⅢ１例;均为已婚育,且术中盆腔无粘连.手术时间为１小时５分~１小时４５分,平均１小时１５分钟,均发生在２００８年１月至２０１１年１０月,于术后７~１１天确诊.１．２麻醉选择与手术准备全部手术均施行气管插管全麻.取膀胱截石位,头低臀高倾斜１５°~３０°,监测生命体征.消毒腹部、外阴及阴道,铺巾,固定尿管,放置相应型号杯状举宫器.

１．３镜下手术方法采用４孔法,脐上缘行１０mm切开,建立CO２气腹,压力维持在１２~１４mmHg,置入相应直接的Troco,置镜后避开血管于麦氏点、反麦氏点及耻骨联合上左上２cm处各置入Traco.常规探查后,１０mmPK刀(双极)电凝离断子宫圆韧带、输卵管峡部,再电凝反折腹膜并下推膀胱,再离断子宫动静脉,单极电凝离断子宫体.２０１１年１１月后改进手术方式、步骤以及电器械的运用,术中第一步用单片剪刀打开膀胱反折腹膜,匙状钳钝性下推膀胱至宫颈内口水平,然后处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,切断子宫血管,离断子宫.１．４方法对６例发生膀胱损伤患者进行回顾性资料分析.

２结果均在术后７~１１天发生膀胱阴道瘘.４例本院泌尿科行膀胱阴道瘘修补术,１例外院就诊,１例术后固定尿管３月后自愈.自从改进手术方式、步骤以及电器械的运用后,无１例膀胱损伤发生.术中探查盆腔情况后,第一步单片剪刀打开膀胱反折腹膜,匙状钳钝性下推膀胱至宫颈内口水平,避免了电器械热辐射对膀胱的热损伤.

３讨论

目前,随着妇科腹腔镜手术广泛开展及手术难度增大,泌尿系的损伤发生率有增加的趋势,微创不等于无创,除了具有创伤小、切口美观、术后疼痛减轻、术后恢复快以及视野清晰等优势,其并发症的严重性不容忽视.由于特殊的解剖学关系,腹腔镜妇科手术中易出现泌尿系并发症,主要为膀胱和输尿管的损伤,一旦发生易造成相当严重的后果,所以应高度警惕[１].文献报道妇科腹腔镜引起的泌尿系损伤约为０．１％一０．２％[２],北京协和医院统计１２８４９例妇科腹腔镜手术中膀胱损伤发生率０．２４％[３].Carley等[４]２００２年报道经腹腔镜全子宫切除术中膀胱损伤发生率分别为０．０２％~１．９．０５％.可能与腹腔镜技术处于开始阶段,经验不够丰富,技术不够成熟有关.产生泌尿系并发症的原因很多,尿道、膀胱、输尿管在解剖上与女性生殖器官紧紧相连,关系密切.Siow等[５]指出输尿管易受损的３个部位为:①骨盆边缘,输尿管位于骨盆漏斗韧带下和髂血管分叉处;②输尿管走行于子宫动脉下方靠近宫颈处;③输尿管靠近阴道穹窿快进入膀胱处.腹腔镜下切除子宫更容易损伤后两个部位[６].由于生殖器官的疾病,膀胱与输尿管可与病灶紧密粘连、移位甚至受侵犯,因此盆腔手术,特别是困难而复杂的手术,客观上存在膀胱与泌尿管损伤的可能性[７].也有仪器设备和医生经验与操作方面的原因.在腹腔镜手术时,由于采用电器械,如果使用不当或发生意外也可以导致膀胱顶部的灼伤.研究表明,双极电凝时距离电极１cm的周围组织温度可超过４０℃[８].故操作时器械与泌尿系脏器或管道的距离需＞１cm且操作时间不宜过长.另外,导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张,壁变薄,容易发生膀胱损伤.此外,局部解剖不熟悉、经验不足、手术操作不熟练、发生大出血时慌乱钳夹止血,易损伤膀胱.在缝合残端组织与膀胱接近时,缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤.腹腔镜全子宫切除术膀胱损伤主要有电热性损伤和机械损伤.在打开膀胱反折腹膜、下推膀胱以及临近膀胱处止血中应减少电器械的使用,尤其是单极以及１０mmPK,解剖未明确前,不能盲目应用电器械切断任何组织,术前应置尿管并保持通畅.分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈以锐性分离为主,不可暴力.再者术中使用杯状举宫器有利于膀胱自宫颈及阴道前壁分离.本次研究中出现的６例膀胱损伤并发症为我院开展腹腔镜全子宫切除术的初期发生的.一旦发现并发症,需给予及时的处理措施.总之,导致腹腔镜手术并发症的相关原因较为复杂,既有患者病情方面的原因,也有设备仪器和术者自身的原因.因此,为避免术后相关并发症的发生,我们术者不仅要在技术上、解剖上要求熟练,进行专业技能培训,提高专业技能,还需要熟练掌握各种电器械的性能以及热辐射情况,依据患者的病情,严格把握手术适应证,严格遵守腹腔镜操作规范,从根本上减少和预防妇科腹腔镜手术的相关并发症,提高手术的效果.参考文献[１]朱冬菊．腹腔镜妇科手术８例泌尿系并发症诊治体会．临床研究??２００９．４．４７(１２):６０[２]赵黎明．刘丽嫒,袁静茹．改良拔甲术治疗甲沟炎１００例临床观察中国现代医生,２００８.４６(１７):１５４．[３]彭萍,沈铿,郎景和,等．妇科手术泌尿系统损伤４２例临床分析．中华妇产科杂志,２００２,３７(１０):５９５４９７．[４]CarleyME,McIntireD,CarleyJM．Incidenceriskfactorsandnor．bidityofuninＧtendedbladderorureterinjuryduringhysterectomyIntVrognec０１．JPelvic[FloorDysfunct,２００２,１３(１):１８－２１．５]SiowA,NikamYA,NgC,etal．UrologicalcomplicationsoflaparoscopichysＧterectomy:afour－yearreviewatKKWomen?.sandChildren?.shospital,SingaＧ[pore[J]．SingaporeMedJ,２００７,４８(３):２１７－２２１．６]FareesaK,KimK．Intraoperativeinjuryinreconstructivepelvicsurgery[J]．J[PelvicMedSurg,２００６,１２(６):２４１－２５６．７]王世阆,杨沛．妇科手术中如何预防和处理膀胱及输尿管损伤.妇产科杂志,２００３,１９(２):１２２．[８]夏恩兰,李子新．妇科内镜学[M]．北京:人民卫生出版社,２００４:４３６－４４１．