慢性胰腺炎的药物治疗

王永清

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0009-02

慢性胰腺炎(CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状，可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成。

1诊断

1.1诊断要点

症状轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床症状包括：

(1)腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。

(2)消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。

(3)并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。

体征可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现并发症有关的体征。

实验室检查急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸水、腹水，其胸水、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高；血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能；CP也可出现血清CA19-9增高，但升高幅度一般较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能；胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据，当胰腺分泌功能丧失90％以上时可引起明显的外分泌功能不全。

影像学检查

(1)腹部X线片：可显示胰腺钙化斑点、结石或局限性肠管扩张。

(2)腹部B超：可显示胰腺形态、结构与周围组织关系以及邻近器官病变，多表现为胰腺增大，边界不清；胰管扩张、粗细不均；胰腺钙化或胰管结石；胰腺假性囊肿等。

(3)CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石的诊断不及CT。

(4)胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。①轻度CP：胰管侧支扩张／阻塞(超过3个)，主胰管正常；②中度CP：主胰管狭窄及扩张；③重度CP：主胰管阻塞、狭窄、钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有内镜逆行胰胆管造影。术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术(MRCP)。

(5)超声内镜检查：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。

(6)病理组织学及细胞检查：胰腺标本的获取，手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声(腹部、EUS)或CT引导下的穿刺活检是最常用的方法。CP的病理改变早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化，胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展期，胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失，并可见大小不等的囊肿形成，甚至出现小脓肿。随着纤维化的发展，可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加，偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似于肝硬化时假小叶的形成。晚期，病变累及胰腺内分泌组织，导致大部分内分泌细胞减少，少数细胞如A细胞和PP细胞相对增生，随着病变的进一步发展，多数胰岛消失，少数病例胰岛细胞显著增生，呈条索状和丛状。

1.2诊断标准

典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状)。

病理学检查。

影像学上有CP的胰胆改变征象。

实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。

在排除胰腺癌的基础上，建议将上述4项作为CP的主要诊断依据。1为诊断所必须，2阳性可确诊，1+3可基本确诊，1+4为疑似患者。

1.3鉴别诊断

胰腺癌病程多较长，进行性加重，患者一般状况差。血清CA19-9常升高，B超或CT可见胰腺体积明显增大，多有占位性病变。

急性胰腺炎起病急骤，病程常较短，发作期间胰腺外分泌功能完全正常，发作后胰腺病理改变可恢复正常。

消化性溃疡有周期性、节律性上腹痛史，应用抑酸剂后可明显好转。胃镜检查可予明确。

2治疗

慢性胰腺炎以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，若病因明确，应进行病因治疗。

2.1急性发作期的治疗

临床表现与急性胰腺炎相类似，故其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。

2.2一般治疗

CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间患者应限镧脂肪摄入并提供高蛋白、糖类及纤维素的摄人。脂肪摄入量限制在总热量的20％～50％以下，一般不超过50～75g／d。再补充足量胰酶制剂的前提下要保证每日总热量的供给，总热量的40％应有糖转化。每日补充的蛋白质不少于100～120g，其中一半应为动物蛋白。对长期脂肪泻病人，应注意补充脂溶性维生素，如维生素A、D、K、E、B12及叶酸，适当补充各种微量元素。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。

2.3疼痛的治疗

一般治疗对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。

止痛药物使用抗胆碱能药物对轻者可达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。对于上腹痛明显的病人给予口服吲哚美辛肠溶片，25mg，3次／日；或布洛芬缓释片，0.3g，3次／日。上腹痛较严重的病人给予曲马朵缓释片50～100mg，2次／日。

抑制胰酶分泌胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。奥曲肽200μg，每日3次皮下注射，共4周，也可使25％～65％重症患者疼痛减轻。

抗氧化剂对于酒精性慢性胰腺炎患者，应用抗氧化剂(如维生素A、C、E和硒、蛋氨酸)后可缓解疼痛。

神经丛阻滞对于顽固剧烈疼痛、药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下做腹腔神经丛阻滞治疗。将50％的乙醇溶液20～50ml在放射引导下注入腹腔神经丛，能使疼痛缓解或减轻数小时至数月，约60％的病人对这种疗法有效。

内镜治疗主要用于胰管减压，缓解胰性疼痛、提高生活质量。对有胰管狭窄者可在内镜下做胰管内放置内引流管或支架；有胰管结石者，可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可做内镜下的引流术或置入胰管支架。

参考文献

[1]王哲生.慢性胰腺炎[J];广东医学;1980年12期.

[2]陈鹏峰.犬猫急性胰腺炎的发病原因、诊断及治疗[A];动物学专辑——上海市动物学会2001年年会论文集[C];2001年.