不同注药方法对斜角肌间沟臂丛神经阻滞的效果

宋海峰

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0145-02

【摘要】目的观察不同注药方法对斜角肌间沟臂丛神经阻滞效果的影响。方法将600例拟行上臂中下1/3以下部位手术病人随机分为三组,于斜角肌间沟处用便携式神经刺激器进行定位后,按分组要求注入局麻液,即:I组取头高45°体位注入局麻液;II组在注入局麻液同时压迫注射点上方;Ⅲ组注入局麻液后自近端向远端进行皮肤按揉。所用局麻液均为0.375%罗哌卡因30ml。结果II组和Ⅲ组病人臂丛神经被完善阻滞效果优于I组。结论斜角肌间沟臂丛神经阻滞时压迫注射点上方或注入局麻液后自近端向远端进行皮肤按揉,有助于提高臂丛神经阻滞效果。

【关键词】麻醉神经阻滞臂丛

臂丛神经阻滞由于相对费用低,可使术中病人清醒,术后镇痛效果好,可用于急诊非禁食病人,在上肢手术中的应用极为广泛。许多人认为不同部位手术应选择不同穿刺点进行阻滞,如肩部手术应选择斜角肌间沟穿刺点,而前臂及手部应选择经腋路进行阻滞[1-2]。Wedel和Horlocker认为[3]采取头高45°体位和压迫注射点上方以及按揉皮肤可能有助于药液向下扩散阻滞尺神经。为验证其效果,作者选用相同浓度和容量的罗哌卡因进行对比观察,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料选择ASAI-II级、拟行上臂中下1/3以下部位手术病人600例,年龄18-64岁,体重39-84kg,随机分为三组,所用局麻液均为0.375%罗哌卡因30ml。

1.2方法所有操作由本科毕业并从事临床麻醉五年以上的主治医生共3名完成,项目开始前先集中复习(斜角肌间沟臂丛神经阻滞方法)及随机分配病人的方法。臂丛神经阻滞穿刺点、穿刺方法选择按现代麻醉学[1]所述进行,用进口便携式神经刺激器(NEURO-TRACESYSTEMIIportablenervestimulator,madeinU.S.A)进行定位:首先将刺激器正极通过一心电极片与上臂皮肤相连,另一负极端与绝缘针导线相连,然后将注药端与注射器连接并排尽空气。当针尖刺入皮肤后,将输出电流强度调至0.6mA,边进针边观察术侧上肢肌颤强度,并根据肌颤强度调节进针方向、深度,同时逐渐减低电流强度,若电流强度降到0.2mA以下时仍能观察到肌颤明显(否则退出穿刺针少许,调节进针方向、深度,直至0.2mA以下电流强度时仍能观察到肌颤明显),注入2ml试验量;并逐渐加大电流强度至1.8-2.0mA。若无肌颤则按分组要求缓慢注入局麻液,即:I组取头高45°体位注入局麻液;II组在注入局麻液同时压迫注射点上方;Ⅲ组注入局麻液后自近端向远端进行皮肤按揉。

1.3观察指标麻醉后20min,选取上臂中下1/3处内外侧、大小鱼际肌掌侧与背侧缘及掌背正中等五点,以针刺法测定痛觉是否消失,臂丛神经完全阻滞的标准为上述五点痛觉完全消失。

2结果

3例病人穿刺过程中因过度紧张不能配合改全麻,实际进入研究病人597例,三组病人年龄、体重、身高、手术方式及完成麻醉所需时间等差异无统计学意义(P>0.05)。597例病人中,除II、Ⅲ组各3例病人未引出肌颤而全凭解剖标志进行穿刺外,其余591例对1Hz、0.6mA的电刺激均观察到肩部或上臂肌颤,穿刺过程中有33例因误刺激膈神经而出现膈肌抽搐(I组/II组/Ⅲ组分别为9/9/15例),退出穿刺针后,膈肌抽搐立即停止;当电流强度降至0.2mA时,部分病例肌颤消失,经调整进针方向和深度后,肌颤出现;降至0.1mA时,63例肌颤消失(I组/II组/Ⅲ组分别为21/24/18例),注入2ml局麻液后,增大刺激电流强度至1.8mA以上,均未见肌颤。比较三组阻滞完善率,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1三组病人阻滞效果比较(例)

组间比较P<0.01，与I组比较P<0.05

3讨论

由于臂丛神经解剖学的特点,许多作者[1-4]认为,斜角肌间沟阻滞技术最容易阻滞臂丛神经,几乎可以用于所有病人,包括肥胖病人,但常常有尺神经阻滞不全。为解决该问题,Brown设想,可选择第二个更向尾方向的针位,另外注射10-20ml利多卡因,使之向更向尾的神经根蔓延,然而,如何准确选择第二穿刺点,作者并未详述。姚氏[3]认为于斜角肌间沟注入25-30ml局麻液同时压迫注射点上方,可促使药液向下扩散,则尺神经阻滞较完善。Wedel和Horlocker[3]认为:注药时取头高45°体位或压迫注射点上方以及注药后按揉皮肤,均可能使药液向下扩散阻滞臂丛神经下干,从而达到完全阻滞尺神经之目的。但本研究结果证实,压迫注射点上方以及注药后按揉皮肤,麻醉效果明显优于注药时取头高45°体位,说明此容量下,单纯依赖液体重力作用并不能完全阻滞臂丛神经,因为包裹臂丛神经的膈膜把鞘分成室,这些室在临床上可以妨碍局部麻醉药的有效扩散[4]。而辅以神经刺激器准确定位,可排除病人因素对阻滞结果的干扰,结果更为客观。应注意的是,对无镇静剂使用禁忌的病人,最好给予适量咪达唑仑后再进行臂丛神经阻滞,以减轻病人不适感。同时应熟练掌握臂丛神经解剖学定位。以减少对膈神经的刺激,在个别病例不能引出肌颤时,仍能凭解剖标志进行穿刺和注药。本研究中,有24例病人在穿刺过程中,因膈神经受刺激出现膈肌抽搐,主诉较难受;两例病人因未引出肌颤而凭解剖标志进行穿刺和注药,效果仍满意。

参考文献

[1]姚尚龙，庄心良,曾因明,陈伯銮.局部麻醉与神经丛阻滞[M].现代麻醉学.3版.北京:人民卫生出版社,2006%1056-1057.

[2]LanzE,TheissD,JankovicD.Theextentofblockadefollowingvarioustechniquesofbrachialplexusblock[J].AnesthAnalg,1983,62(1)%55-58.

[3]曾因明,邓小明.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2006%1704-1708.

[4]范志毅.局部麻醉图谱[M].北京:科学出版社,2002%9-18.