肺部孤立性小结节的MSCT诊断及鉴别诊断

沈志鹏

（上海市中医药大学附属第七人民医院放射科；上海200137）

【摘要】目的研究探讨肺部孤立性小结节的诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析25例肺部孤立性结节患者的影像表现，所有患者均行常规CT与高分辨率CT检查。结果发现，患者中有6例为肺癌患者，4例为结核球，2例为炎性假瘤。所有患者经过炎性治疗后，有2例患者炎性反应消失，表现为良性肿瘤。治疗2年后进行随访，有5例患者的病灶无任何变化。结论要充分认识肺内孤立性结节的特征性表现，对提高肺结节的确诊率相当重要。肺结节的诊断主要包括筛查、检查、诊断与鉴别诊断和随访四个环节。

【关键词】肺部孤立性结节；高分辨率；鉴别诊断

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）01-0251-01

1筛查

1.1筛查的手段

随着科学的进步，从以往的胸片和痰检，到目前的比较基因组学，蛋白质组学，实时定量PCR等，筛查的手段在日新月异的发展。在影像学上，以往常用胸部X线检查，直径>lcm结节基本可以检出，但对患者的远期生存率没有任何改善，目前已基本被低剂量CT（LDCT）所取代。LDCT可以检出1mm左右微小结节，并且可以对病变位置的定位相当精准。1999年美国纽约的一个实验小组对1000名志愿者通过低剂量螺旋CT扫描进行肺癌的筛查，结果发现了27例肺癌患者，在胸片上只有约1/4的病灶被检出，其中22例肿瘤病理分期为Ia，15例患者的肿块直径<10mm。而且检出的病灶80％病理分期为Ia，而目前治疗的患者中，病理分期为Ia的患者大约只占15％～20％。

1.2用什么条件筛查？

对于LDCT筛查，层厚是首要因素。Shingo[1-2]等研究表明，以1mm层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。近年来随着多排CT的不断发展，层厚越来越薄，64层CT扫描层厚0.5mm，完全可以满足筛查的需要，还可以根据需要做个性化重建。其次，扫描剂量也是公众相当关注的问题。相关学者在一系列的实验及研究后，可以简单地认为，体重身高比≤1时可采用l0mAs，体重身高比>1时采用20mAs作为筛检。同时研究发现各低剂量组在组织结构、病灶等显示方面并无显著差异。对于筛查，目前的观点是：（1）层厚对结节检出的影响要大于扫描的剂量；（2）适当降低扫描剂量对图像质量及病灶的检出不构成重要影响；（3）体格对小结节的筛查有明显影响。推荐的常规性筛查方案：120Kv,20mAs,1mm扫描层厚，5mm～7mm重建层厚，全肺扫描。

2检查肺结节的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题。目前大家对于肺结节的处理共识是，薄层扫描，靶扫描，多视窗调节，增强扫描。部分未定性结节建议动态增强（多期相扫描），灌注成像等。

2.1簿层扫描

层厚1mm，常规FOV，用标准算法重建图像，一方面提高了分辨力，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化等的检出。HRCT的优点是明显提高了空间分辨力，有助于细节分辨，但是缺点也显而易见，噪声大、放射剂量大。

2.2靶扫描

靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以建立时间－密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行研究。缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。

2.3视窗调节[3]

对于一个肺内小病灶，视窗的调节尤其重要。单一视窗常不能满足病灶的多种成分，要以病灶的密度为轴心进行调整，作多视窗显示。具体做法为：①我们通常用1000HU～1200HU，另一方面将窗中心调至-450HU～-500HU，可兼顾到绝大多数病灶；②磨玻璃结节、粟粒性结节，这些浅淡的病变，一般将窗宽及窗中心下调；③稍宽的窗宽，可以更好的显示空泡征或支气管充气征；④测定结节密度时，窗宽设为350HU左右，窗中心常为45HU～60HU。

2.4动态增强扫描

肺结节的血供特点与其病理有直接的关系，在鉴别良恶性时尤其重要。可分为单层动态增强和多层动态增强。时间－密度曲线能够较准确地反映结节的强化特征。为了更好地反映SPN的密度，通常以最大截面的60％面积或60％直径的圆形或椭圆形区域为ROI来测定平均CT值；若有坏死、钙化则应当避开，选择实性成分进行测量。

2.5灌注

灌注成像主要目的在于观察靶器官的血流灌注状态，与其血供有着直接的关系。因此，扫描时机的选择至关重要。过早，过迟，都会影响对病情的判断。针对不同的器官及病变的研究，延迟时间的选择是不同的。这些参数的选择都是建立在对器官的生理状态认识上进行的。

2.6后处理技术

常用的后处理技术有多层面重建MPR；表面遮盖显示法（3D－SSD）；最大密度投影（MIP）；容积显示（VR）；正确的选择相适应的后处理技术，可以更好的显示病灶的内部结构，有助于对病灶的定性。

3诊断与鉴别诊断

临床中关于肺部孤立性结节的诊断，最重要的还是诊断。良性病灶多呈圆形或类圆形，无分叶，密度均匀，病灶周围可出现纤维条索或胸膜增厚，血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过。随着病灶体积的增大，恶性或浸润性概率增加，恶性病灶多数形态不规则，多角形，瘤-肺界面毛糙或者有毛刺，病灶密度较高，病灶内部空泡征、结节征、支气管充气征的出现提示恶性可能大，胸膜凹陷征和血管集束征同样提示病灶多为恶性，恶性病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多。

鉴别诊断

肺癌:肺癌的基本征象主要有(1)分叶征;(2)边缘毛糙有毛刺,棘状突起或锯齿征;(3)空泡征或(和)支气管充气征;(4)胸膜凹陷征;(5)血管集束征。这些征象反映了肺癌的病理学改变,但在某一病例并非都能出现,随着肿瘤发展,征像也有相应变化。病理类型、支气管血管束、基础肺疾病等因素也影响病灶的表现。

结核瘤:结核瘤边缘多光滑、清楚或有索条,无分叶或仅浅分叶,典型分叶少见，常有点状或斑点状、斑片状钙化，也可有空洞，其空洞为边缘性或呈裂隙样，大多数病灶周围有卫星灶，表现为致密的小或微小结节。增强后强化方式多样[4]，明确诊断需仔细询问病史，相关实验室检查阳性。炎性假瘤/炎性结节/机化性肺炎:炎性假瘤是一种非特异性慢性炎症，圆形无分叶，多有包膜，边缘较清楚，密度略高。组织学上可分为组织细胞增生型，乳头状增生型，硬化性血管瘤型，淋巴细胞/浆细胞型。增强可有不均匀明显强化，病灶常贴近胸膜并伴有明显胸膜反应。

其他:肺内其他肿瘤均少见，一般位于肺周边，增强表现各异。一般无毛刺、锯齿征及胸膜凹陷等征象。常见的有错构瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，血管瘤，单发转移瘤，软骨瘤，脂肪瘤，肉瘤，支气管腺瘤等。

3随访SPN的良恶性因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能较小时，可使用CT对结节随访观察。当高度怀疑恶性时，可行穿刺或手术切除。

3.1结节随访时间的确定

我们建议随访要根据结节的大小和密度而定，一般结节越大，随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多，随访时间应越短。4mm-10mm的实性或部分实性结节可以3-6个月低剂量CT复查，4mm～10mm的非实性结节可以6-12个月低剂量CT复查，如结节生长但＜7mm，于发现后3-6个月低剂量CT复查，如结节生长且≥7mm，遵循大于10mm结节的推荐，10mm以上的结节，考虑活检、CT增强、PET/CT或在低度可疑的情况下于发现后3-6个月行低剂量CT复查。一般病人得知病情后，处于相对焦虑状态，不愿意选择长期的等待观察，相对选择更加积极的治疗方式，因此病人的失访率很高。

3.2随访手段

准确的测算结节倍增时间对治疗起着举足轻重的作用。倍增时间超过2年，结节良性的可能性较大，可长期随访。倍增时间小于2年，则建议患者手术或者进一步检查并考虑其它的诊断。结节倍增时间测量的准确性是建立在结节体积准确测量的基础之上。随访测量时，只有准确的测量出所有结节的体积，才可能得出可靠的结节的倍增时间，帮助临床医生做出正确的定性诊断。HenschkeCI等[5-7]报道了用三维体积测量技术测量结节体积，通过对三种人工合成结节的试验研究，显示其软件测量体积的精确度误差在±3%以内。同时三维体积测量较二维平面测量更先进、客观、准确，是一种能精确测量肺结节体积细微变化并反映其生长特点的检查手段。当然三维容积测量也有很多不足之处，比如结节本身的形状，大小，密度，边缘，位置等均会造成测量的误差。

3.3如何判断SPN演变？

动态观察肺结节的变化，随访过程中SPN增大或出现分叶，毛刺，棘状突起等，或者当单纯GGO密度病灶逐渐变密实，出现空泡征，支气管充气征等均高度提示恶性变化。当病灶在随访过程中逐渐缩小或消失，或随访长期稳定不变，则提示良性。

4小结

SPN定性诊断最关键在于对病灶特征和内部结构的显示，包括病灶的形态边缘特征，病灶的内部结构，病灶血供特征，病灶与周围结构的关系等，我们推荐靶扫描，用多种窗位显示瘤一肺界面和内部结构，用多期相动态增强评价血供及密度特点、以及多种后处理技术并用，显示更多的特征性征象及解剖关系。随着人工智能的不断发展，对于SPN的诊断会有进一步的提升。

参考文献：

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