休克的抢救一般处理体会

曹玉华(黑龙江省绥滨县人民医院黑龙江绥滨1562

【关键词】休克抢救

休克是临床上常见的一种急危重综合征。是由于各种病因造成机体有效循环血容量不足，使全身组织、器官血流灌注不良，导致微循环障碍、血氧含量减少、组织和细胞氧供．氧需失衡、代谢紊乱和脏器功能障碍为特征的急性循环功能不全综合征，临床上主要表现为心动过速，呼吸急促，脉细弱，低血压，皮肤湿冷、苍白或紫绀，尿量减少，头晕，乏力，神志淡漠或烦躁不安，严重者可出现意识障碍。若不及时治疗，可导致永久性脏器功能损伤甚至死亡。

1休克分期

1.1休克早期(休克代偿期)由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，体温高于38℃或低于36℃，心率超过90次／分，呼吸频率超过20次／分，白细胞计数>12．0×109／L，或<4．0×109／L。病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感，肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、易怒、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏和心率加快、脉压变小、呼吸加快、尿量减少等。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，病情继续发展，进入休克抑制期。

1.2休克期(休克抑制期)休克期的临床表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降(SBP<90mmHg)；严重休克时全身皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁不安，一般吸氧不能改善呼吸困难状态，应考虑并发ARDS。

2急救处理

治疗的关键在于尽早去除休克的病因、尽快恢复有效循环血量、尽量改善组织的灌注和尽力维持机体的正常代谢，保护重要脏器功能。

2.1一般处理患者应去枕平卧或头与下肢均抬高30°(休克体位)，或两种体位相交替，以利于增加回心血量，避免搬动。保持呼吸道通畅，立即供氧，给予合理氧疗，呼吸支持。适度保温，保持体温接近正常。24小时监测神志、呼吸、血压、脉象、面色变化。尽快建立静脉通道。

2.2病因治疗进行体格检查和必要的实验室辅助检查，及时明确病因。主要针对导致休克发生发展的原因进行治疗。尤其如某些外科休克，应在抗休克的同时，果断地进行必要的手术，不能被“必先治疗休克而后手术”的教条所限。对危重的外科休克病人，必须敢于负责，当机立断，一方面继续积极抗休克，一方面进行紧急的抢救性手术，方可挽救病人的生命。

2.3监测除密切观察病情外，还需要监测生命体征及器官功能，尤其是重要器官的功能状态，以便随时调整治疗措施。

2.3.1一般监测休克时的一般监测包括精神状态，其反映脑组织血液灌流和全身循环状况，头晕眼花、神志淡漠、烦躁，提示可能存在循环血容量不足；休克患者若不加干预，通常由神志清楚转为表情淡漠直至昏迷，则表示休克严重。皮肤温度、色泽，其反映体表灌流状态，皮肤苍白、湿冷，提示毛细血管痉挛和小动脉阻力高；皮肤红润、温暖，说明小动脉阻力低，轻压指甲或口唇放松时，恢复红润时间长，表示微循环淤血；血压，取决于心排除量和外周血管阻力，血压正常不一定无休克，低血压不一定存在休克，采用血压判定休克要谨慎；脉率，休克早期脉率增快，晚期可出现心动过缓，脉搏改变常发生在血压下降之前，脉搏细速、触摸不清，表明处于休克状态，若脉率加快、脉压缩小、血压降低，提示休克加重；而脉率由快减慢，脉压由小增大，脉搏有力，说明休克好转；尿量，其反映肾血流灌注情况，最好留置导尿管连续观察每小时尿量，尿量>30ml／h，休克已得到纠正，尿量<25ml／h时仍存在肾血管收缩和供血量不足，尿量<400ml／d为少尿，<100ml／d为无尿。

2.3.2中心静脉压(CVP)中心静脉压反映右心室的前负荷，正常值为5～15cmH2O，可用于估计循环系统接受容量治疗的能力，若低于4cmH2O，表示血容量不足；高于15cmH2O，提示心功能不全；高于20cmH2O则提示心功能衰竭。但不能评估全身各个器官的血容量状态。休克的代偿机制以及血管活性药物治疗显著影响CVP的客观性。

2.3.3肺毛细血管楔嵌压(PCWP)在无肺血管疾病或二尖瓣病变时，可反映肺静脉、左心房的压力，有助于了解左心室功能，是估计血容量和监测输液速度的良好指标。正常值为6～15mmHg，若低于6mmHg，表示血容量不足；高于20mmHg，提示心功能不全；高于30mmHg则提示左心功能衰竭。可用于估计左心系统接受容量治疗的能力，较CVP更好反映心脏对容量治疗的限度。

2.3.4心排出量(CO)、氧供(DO2)和氧耗(VO2)监测以上指标可反映全身的氧代谢状况，因为根据危重休克病人氧债偿还理论，休克治疗目标为偿还氧债，防止新的氧债形成。

推荐指标：Cl：(3．2±0．2)·min-1·m-2，DO2>600～800ml·min-1·m-2，VO2>170～180ml·min-1·m-2。

2.3.5肾功能主要监测每小时尿量、尿比重、尿蛋白、管型等，及血尿素氮、肌酐，以估计肾受损程度。

3休克的治疗

3.1体液复苏补充血容量是治疗休克最基本和关键的措施

建立粗大静脉通路，条件许可行中心静脉穿刺。必要时同时建立2～3条通路输液，或行深静脉穿刺甚至静脉切开，以保证足够液体和抢救药物输入。通过体液复苏恢复病人的血管内容量、组织间液和细胞内容量,体复苏充分的前提下，给予血管活性药物；其作用为维持血流动力学稳定以及全身组织氧供需平衡；使用血管活性药物的缺点为增加大血管灌注压，同时降低特定组织血管的血流，改变容量与压力测定之间的相关关系，比如中心静脉压和肺毛细血管压增高可为假象。休克越重，时间越长，需要扩容的液体量越多，可能与大量血容量淤积在微循环有关。补液量根据患者的病情决定，要考虑休克发生的时间、严重程度和性质，同时兼顾患者的心、肾功能来决定。

3.2血管活性药物常用的血管活性药物血管收缩剂和血管扩张剂，其作用迥然不同，但均可用来调整血管的舒缩功能，以纠正休克导致的血流分布异常和疏通微循环障碍，促进休克的逆转。包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油等。因此使用血管活性药物应尽量简化，尽早停止使用。对于各型休克的治疗，血管活性药物既不是必需的，也不是首选的，仅仅是当血压过低影响生命安全，而又一时难以通过迅速补充血容量来提高血压，或血容量虽然已经补足，但血压难以回升时使用。

3.2休克复苏的终点休克复苏的终点通常为血压、脉搏和尿量正常，有效循环容量恢复，所有体液腔室恢复，血管腔充盈，血流动力学参数正常，组织氧供最大，有氧代谢恢复，组织酸中毒消除以及氧债得到偿还，胃黏膜pH>7．35。

4讨论

各种病因引起的休克临床表现相似，首先要了解病人原发疾病的过程及当时特殊的血流动力学变化。必须检查引起病人发生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽略隐蔽的潜在病因。抗休克的治疗是综合性治疗，以争取获得良好的治疗效果，不管何种原因的休克，有效血容量不足是其最基本的病变，不补充血容量则不能维持适当的充盈压和心排出量，故补充血容量是治疗休克最基本和关键的措施。根据不同病情选择补液的种类和量，尤其是对于老年患者和心功能不全的患者，应予以注意。治疗必须做到：及时、正确、有效和坚持下去。

参考文献

[1]叶任高，陆再英.内科学，北京:人民卫生出版社，2003.

[2]陈灏珠，主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社，2002.