重型颅脑损伤的护理

王燕

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)8-0356-02

【关键词】重型颅脑损伤护理

颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20％，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。目前，颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。随着现代化进程的加快，颅脑损伤的发生率还会增加，所以如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率正越来越受到人们的关注。

一急救护理

1.气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。

2.脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。

3.亚低温的护理应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32～34℃，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。使用冰袋、冰帽做局部降温时，注意使用衬垫保护皮肤。冬眠期间翻身轻，防止体位性休克，配合冬眠低温使用肌肉松弛剂和镇静剂时应观察呼吸。冬眠低温因角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼的保护。复温时可以用电热毯及提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。复温速度每小时不超过0.1℃。

4.过度通气目前建议将PaCO2维持在30～35mmHg，是控制颅内压最有效的方法之一。机制是通过脑小动脉收缩，来降低脑血流及脑血容量。一般为间断使用，不当的过度通气，会引起脑缺血而加重病情。因此治疗性过度通气需行气管插管，必须要有临床经验的医师来进行操作。

5.颅内压监护重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压15～20mmHg即为异常。若颅内压>40mmHg为严重高颅压。监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。

二手术后的护理

1.体位和气管插管的护理

1)体位除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高15°～30°，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压。但是如果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍者，只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误入气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血回流。翻身时应有人扶持头部，使头颈呈直位状避免扭转。对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置，翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。

2)气管插管的护理

(1)固定好插管，防止插管脱落移位。

(2)为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。

(3)气囊管理工作：放气前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。

2.负压引流的护理

(1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的2～3d拔除。

(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。

3.输液的控制摄入量限制在1500～2000ml/d，用输液泵控制，24h均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在15～20min静脉点滴完毕，记录好尿量。

4.营养的补充颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质。成人每天总热量控制在9.2～11.3kJ(2200～2700cal)。也可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂、要素等。有资料显示，给予恰当营养支持后，可使患者的免疫力在2周内恢复正常。早期营养补充的患者较之未有营养补充者死亡率降低。除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。

5.体温的检测高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38℃以下。保持室温于28～30℃，室内应空气流通，并定时进行空气消毒。宜以物理降温为主，如用冰袋置于腋下、腹股沟等大血管处，用冰帽或降温毯降温。药物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理。

6.脑脊液漏的护理脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。脑脊液漏的临床表现主要为外伤后脑脊液从外耳道或鼻腔流出，多在伤后即刻发生，也有少数在伤后数日发生。急性期流出的脑脊液多为血性脑脊液。急性脑脊液漏一般通过非手术疗法在短期内可自愈。若历时≥1个月以上不愈者，须实施手术修补漏口。

7.尼莫地平药物的使用注意点重度颅脑外伤容易发生脑血管痉挛，引起脑缺氧，从而加重脑水肿及脑损害。伤后早期(6～8h)应用尼莫地平，以缓解脑血管痉挛。使用时要用推注泵控制滴速，以0.8mg/h的浓度24h维持。使用过程中要重视患者的主诉，出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要及时通知医师来处理。

8.颅骨缺损的护理颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压。通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。

9.癫痫的预防与护理外伤性癫痫是指颅脑损伤后发生的癫痫，它可分早期和晚期两类。早期癫痫是指伤后1周内发生，其中又将颅脑损伤后24h内发生的癫痫称为即刻发作；颅脑损伤1周后发生的癫痫为晚期癫痫。伤情越重，并发癫痫的机会越多。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。严重者可危及生命，所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物，定时测药物的血浓度，来调整剂量，并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。

参考文献

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[3]刘冬梅.86例重型颅脑损伤病人护理体会.期刊工企医刊2004年第05期.