高频及低频彩色多普勒超声联合加压法诊断急性阑尾炎的价值

梁丽华廖章元赵旁益廖国芳覃兰霞

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0207-03

【摘要】目的探讨高频及低频彩色多普勒超声联合加压法诊断急性阑尾炎的价值。方法对临床可疑急性阑尾炎116例行超声检查，并与手术病理结果对照。结果本组患者258例，超声检出239例，急性阑尾炎超声诊断符合率为92.6％(239／258)，漏诊率7.4％（19/258）。结论高频及低频彩色多普勒超声联合加压法诊断急性阑尾炎具有较高的临床应用价值。

【关键词】高频及低频彩色多普勒超声加压法急性阑尾炎

急性阑尾炎是临床常见的急腹症，可发生于任何年龄，但以青少年发病者居多。既往常根据临床症状、体征及实验室资料进行诊断，但有时因临床表现多变易被误诊。高、低频超声联合加压法诊断急性阑尾炎，观察阑尾形态、大小、壁层次结构及血流情况，分析声像图特点，与手术后病理结果进行对照分析。本文总结我院从2009年1月-2011年11月间经手术病理证实急性阑尾炎患者258例声像图，分析高频及低频彩色多普勒超声结合加压法在诊断急性阑尾炎的应用价值。结果258例经手术病理确诊急性阑尾炎，其中为急性单纯性阑尾炎38例，蜂窝织性阑尾炎(化脓性阑尾炎)177例，坏疽性阑尾炎12例，脓肿性阑尾炎(阑尾周围脓肿)31例。高、低频超声诊断出239例，超声诊断符合率为92.6％(239／258)。结论：高频及低频超声联合加压法可为急性阑尾炎提供可靠的影像学依据。可作为急性阑尾炎诊断的首选检查方法。

1资料与方法

1.1一般资料本组258例患者均来自我院住院患者，男185例，女73例，年龄3岁～80岁，平均年龄36.2岁。所有患者均术前行超声检查并经手术及病理证实。临床表现有转移性右下腹痛者192例(74.4％)，右下腹有局限性压痛点者178例(68.9％)，腰大肌试验阳性者162例(62.8％)，闭孔试验阳性者85例(32.9％)，结肠充气试验阳性者8181例(31.4％)。①急性单纯性阑尾炎时，阑尾呈管状结构，直径6mm～8mm，阑尾轻度肿大，黏膜毛糙，回声中断，但层次清晰，管壁较僵硬，探头加压形态无明显改变，在局部腹部超声探头压痛、反跳痛明显；横切面时呈同心圆征或靶环征。②急性化脓性阑尾炎见阑尾明显增粗，直径7mm～20mm，多大于15mm，张力增高，浆膜回声增强，黏膜毛糙，回声中断明显，肿胀的阑尾腔内见不同程度的液性无回声暗区且透声差，阑尾层次较模糊，但尚能分辨，伴粪石时，腔内可见一个或多个强回声团，后方伴声影。[1]

1.2仪器采用GES6及飞利浦5000彩声超声诊断仪，凸阵探头频率2—7MHz，线阵探头频率6—12MHz。

1.3检查方法患者一般采用仰卧位，必要时可取侧卧位。常规用腹部低频凸阵探头检查右侧腹部及盆腔脏器情况，明确右下腹有无肿块，腹腔有无游离液性暗区及扩张的肠管，以排除其他疾病，特别是排除有无右肾积水及右输尿管扩张，然后重点对右下腹麦氏点或右下腹压痛最明显处及右侧髂血管分叉周围区域区域进行斜、纵及横向多角度探查，必要时患者适度充盈膀胱，常规检查显示不佳时适当加压探头，以排除肠腔内气体，并使探头与检查目标更贴近，以获得阑尾炎清晰声像图。有时取左侧卧位。测量阑尾长、宽径及厚径，了解腔内有无积液、有无粪石，周围有无炎性渗出物和有无混合团块及无回声区，盆腔内有无积液等。当有异常声像图时，根据患者胖瘦、腹壁脂肪组织厚度情况，联合使用高频探头，调节深度及探头频率，配以手法加压，观察阑尾形态、大小、壁层次结构、管腔及阑尾周围情况，并使用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察阑尾血流情况。

2结果

2.1诊断结果258例患者中239例经手术所见及术后病理证实为急性阑尾炎，17例因患者肥胖或肠气干扰等因素未能显示而漏诊，超声诊断符合率为92．6％(239／258)。258例患者中经术后病理确诊急性单纯性阑尾炎38例，蜂窝织性阑尾炎(化脓性阑尾炎)177例，坏疽性阑尾炎12例，脓肿性阑尾炎(阑尾周围脓肿)31例。

2.2急性阑尾炎的声像图特点右下腹(阑尾区)可见肿大之阑尾管状回声，阑尾形态位置固定，边界模糊，阑尾壁肿胀增厚，其周边及阑尾腔回声减低，横断切面呈“同心圆”征，阑尾区压痛伴或不伴反跳痛，彩色多普勒血流显像(CDFI)：阑尾壁及周围可见丰富棒状或少许短棒状血流信号。当阑尾渗出较多时阑尾周旁可见游离液性暗区，当脓肿形成时可见低回声或混合性回声团块，阑尾区压痛、反跳痛更明显。[2]205例显示丰富血流信号，29例显示少许血流信号，19例阑尾周围积液，39例合并粪石，26例伴混合性团块。

3讨论

阑尾通常位于右下腹，为一细长的管状器官，由系膜包绕，远端为盲端，近端与盲肠内侧壁相交通，两者之间有一半月形的皱襞称cerlach瓣。阑尾由阑尾系膜内的阑尾动脉供血，阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的一终末支，无侧支相通，当它发生血运障碍时，阑尾易发坏疽。阑尾为一圆形管状器官，正常长5—7cm，直径0.5mm，位置差异大，管腔细，易受肠气干扰。正常阑尾一般不易被超声显示。当阑尾发生炎症改变时，由于阑尾充血、水肿、化脓、周围大网膜包绕，使阑尾周围组织形成了明显的影像差异，构成了阑尾炎病理显像的病理基础。[3]影像差异与发病时间长短有密切关系。当阑尾产生炎症时，阑尾肿大，阑尾壁水肿增厚，超声易于显示，尤其是高频超声，其分辨率高，能清晰显示位置不太深的肿大阑尾及水肿的阑尾壁，其横断面呈现“同心圆”征是诊断阑尾炎的重要声像图依据。要想明确阑尾炎的诊断，很大程度上是要在右下腹寻找到“同心圆”征。对于位置表浅病程较轻的阑尾炎，高频超声具有明显优势。而随着病变逐渐加重，范围增大或形成包块，低高频超声逐渐无明显差异，均不难做出诊断。

探讨提高超声诊断阑尾炎符合率的途径：(1)由于阑尾炎病变程度不相同，或阑尾过于表浅细小，或患者过于肥胖等，单纯用一种频率的探头检查有时难以奏效。低频探头探测能达到足够的深度，扫查范围大，可弥补高频探头穿透力低、对肥胖及腹壁较厚、阑尾位置深的患者显示不理想的不足，但其分辨率低对阑尾壁的显示不满意，而高频探头恰能弥补这一不足，能清晰显示阑尾壁各层结构及腔内情况。因此，低、高频超声互补扫查，取长补短，以提高显示率及诊断率。(2)探头逐级缓慢加压法能在患者可接受的情况下使阑尾的显示率明显提高。本组病例均配以手法加压，效果明显，该法可拉近与阑尾的距离，推开肠气，令视野清晰，尤其是后位阑尾。探头逐级缓慢加压，患者感觉压痛最明显时往往该区显示阑尾最清楚，放松探头后观察有无反跳痛，再次加压时可见阑尾位置形态固定不变，可与周围肠管相鉴别。中晚期妊娠合并阑尾炎时，由于子宫明显增大，则不宜配以加压法。(3)找到回盲部：阑尾基底部与盲肠的关系比较恒定，急性阑尾炎时升结肠壁水肿呈低回声，结肠内气体显示强回声带，因此沿强回声带向下探查至低回声消失即为回盲部，在此处找到与结肠相连通的异常管状回声，探头加压有压痛伴或不伴反跳痛即可诊断。(4)注意与右输尿管结石、异位妊娠、盆腔炎等鉴别。特别值得注意的是右输尿管下段结石合并明显扩张时，要仔细分辨，必要时需充盈膀胱检查。(5)使用CDFI：急性阑尾炎时，阑尾壁及其周围血流丰富，阑尾区血流信号增强，可作为诊断参考依据。炎症较重时可见丰富血流信号，较轻时可见少许血流信号。(6)超声显示阑尾的声像和阑尾的形态、肿大程度、部位等因素有关，仪器的质量、探头频率和检查医师的技术也影响诊断准确率[4]。如果单纯性阑尾炎病变仅限于黏膜及黏发生急性阑尾炎时，由于炎症刺激，使肠蠕动发生改变，肠腔内积气增多，腹部常规3.5～5MHz频率探头，虽保证了必要的穿透力，但图像分辨率较差；图像质量受到影响，诊断准确性受到限制；高频超声采用7～12MHz频率探头检查，结合加压法适当加压排除阑尾周围的气体，反复加压探查，明确患者最疼痛的部位，推移、避开肠腔内气体对超声影像干扰，使超声探头与病变之间距离缩短，可明显提高图像对组织结构的分辨率，使阑尾区显示率明显增高，能清晰显示腹膜后结构，从而使诊断符合率明显提高。凸阵及高频探头的合理应用可提高阑尾炎的超声敏感性，必要时使用谐波成像技术增强图像的分辨率可获得清晰图像。急性阑尾炎时，升结肠壁水肿明显呈低回声，而使结肠内气体线显示清晰的强回声带，沿其气体线向下探查至低回声消失处即为回盲部。如在此找到异常回声，探头加压后有明显的压痛及反跳痛，即可诊断急性阑尾炎[5]。

阑尾可有多种位置变化，临床上异位阑尾多见于下列情况：①高位阑尾，多位于肝下或左上腹；②盲肠后腹膜外阑尾，即腰部阑尾；③盲肠壁浆膜下位阑尾；④游走性阑尾；⑤左腹部阑尾，即阑尾位于左髂窝或左侧腹腔；⑥盆腔阑尾，阑尾根部位于髂前上棘连线水平线以下。阑尾位置不恒定是造成临床体格检查和影像学检查误诊的原因之一。阑尾基底部与盲肠关系较恒定，是根据麦氏点压痛诊断阑尾炎的解剖基础，也是超声检查阑尾时的定位依据。我们体会大部分阑尾可于髂血管周围区域探查到，以此为标志对提高阑尾炎的检出率有一定的帮助。临床工作中如接触到有位于右下腹以外的疼痛和固定压痛或有转移性腹痛史的患者，在排除相应部位器官炎症疾病后，应想到异位急性阑尾炎可能。[6]部分异位阑尾炎在常规右下腹探查未检出时应扩大探查范围。当阑尾位于腹膜下层，肿胀较轻，解剖位置变异、患者肥胖、肠道积气明显、中晚期妊娠或患者不配合时，超声有其本身局限性，可无阳性发现，仅表现为一些间接征象，如：肠间隙或右髂窝区积液、右下腹淋巴结肿大等，这都应引起我们注意。对临床症状典型而超声无阳性发现时，既不能轻易排除阑尾炎，又不能轻易做出阳性的诊断，应动态观察，结合临床综合分析。急性阑尾炎常需与因临床症状、体征不典型易引起误诊的右侧输尿管下段结石、右侧附件区异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、右侧黄体破裂等疾病引起的右下腹痛进行鉴别；阑尾异位时应与先天性回肠憩室炎、克隆病及肠系膜淋巴结炎等疾病相鉴别。单纯性阑尾炎有时因肿大不明显或肥胖而易漏诊。本组漏诊的17例单纯性阑尾炎中有12例因肥胖或肠道气体干扰导致漏诊，有6例因阑尾肿胀不明显内径在0.7cm左右，单从形态学上诊断急性阑尾炎较困难，另5例因异位阑尾炎而漏诊。超声对急性阑尾炎检出率与仪器的分辨率高低、检查者手法的探查技巧有关。综合上述，高、低频超声联合加压法对诊断急性阑尾炎具有重要价值，大大提高急性阑尾炎的诊断符合率，为临床治疗尤其是外科手术提供科学、直观的依据。高频超声结合加压法超声检查在诊断阑尾炎尤其是鉴别急性阑尾炎上具有较高的临床应用价值，是行之有效的检查手段。[7]为临床提供了一项可靠的影像诊断依据，可作为急性阑尾炎首选的检查方法。

参考文献

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