动脉导管未闭超声心动图的临床分析

邹颖

（黑龙江省牡丹江市肿瘤医院超声科黑龙江牡丹江157000）

【摘要】目的：探讨动脉导管未闭超声心动图检查的影像表现。方法：对动脉导管未闭超声心动图检查影像资料进行分析。结果：多普勒观察动脉导管的分流状态以能够显示导管的切面为基础，其中胸骨左缘肺动脉长轴切面声束与血流夹角最小，容易获得理想的血流图像用于评价分流方向、流速与压差。结论：二维心动图直接显示降主动脉峡部与肺动脉分叉部相通，或彩色多普勒发现两者间的分流可确立诊断，左室增大不是诊断必备条件。

【关键词】动脉导管未闭；超声心动图

【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）09-0049-03

动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，发病率15％～21％，居先天性心脏病的第2位。可单独存在，也可与多种心脏畸形并存。二维心动图直接显示降主动脉峡部与肺动脉分叉部相通，或彩色多普勒发现两者间的分流可确立诊断，左室增大不是诊断必备条件。

1.临床资料

对2014年1月～2015年2月收治的动脉导管未闭患者20例行超声心动图检查，其中女14例，男6例。年龄18～39岁，平均年龄23±2.5岁。自幼有症状者14例，10岁以后出现症状6例。入院后均经心电图、超声心动图及X线检查。心电图检查左室高电压4例，左室肥厚12例，双室肥厚4例。超声心动图检查：左房增大9例，左室增大11例。

2.超声心动图检查

超声心动图评估内容包括：导管直径与形态，分流方向，分流速度与持续时间，左室容量负荷增加的程度，肺动脉压力评估。

2.1M型心动图

不能直接显示动脉导管，主要用于评价继发的容量负荷改变。容量负荷增加表现为：主动脉波群显示左房增大，心室波群表现为左心室前后径增大，室间隔与左室壁运动幅度增大。直径较小的导管左心腔大小与室壁运动可属正常范围，粗大导管伴较重肺动脉高压时可表现为右心室扩大与肥厚，而左心内径正常或减小[1]。

2.2二维超声心动图

2.2.1评价一般性改变左心室长轴，心尖四腔心等切面示左心房室增大，肺动脉长轴示肺动脉增宽，提示左心容量负荷增大及肺血流量增大，扩大的程度与导管粗细及分流量有关。伴重度肺动脉高压者，可有右室壁增厚，右心扩大的特征。

2.2.2直接显示未闭导管的切面与所见①胸骨左缘大动脉短轴(肺动脉长轴)切面：最常用的显示动脉导管的切面。在显示标准主动脉根部短轴切面后，将声束平面指向患者的左肩，由前下向后上显示肺动脉的冠状切长轴图像。在这一图像上，完整显示主肺动脉及左右肺动脉的近心端，降主动脉峡部被横切呈一环形，动脉导管位于肺动脉分叉部与降主动脉之间[2]。由于导管偏向左肺动脉开口一侧，因而部分病例在此切面不能同时显示导管、左右肺动脉及降主动脉，动脉导管与左肺动脉在图像上位置相近，易将左肺动脉误认为未闭导管。避免误差的方法是：在完整显示主肺动脉及左右分支后，将声束平面缓慢前移，左肺动脉逐渐消失后清楚显示肺动脉与降主动脉间交通或将探头上移一肋间采用同样的扫描方式，可获更清晰的导管图像以便测定导管的直径与长度[3]。在婴幼儿中，在此位置上将探头稍做顺时针转动可获得主肺动脉与降主动脉均接近长轴的图像，并显示两者间的连接——未闭动脉导管。②胸骨上窝探查：胸骨上声窗是直接显示动脉导管的另一较好声窗。探头置于胸骨上窝，先获得主动脉弓长轴影像后，探头做顺时针旋转约45°显示主肺动脉远端与左肺动脉，在此图像上，左肺动脉似一逗号，未闭导管在左肺动脉的上方，或在获得主动脉弓短轴后，逆时针旋转探头也可获得同样图像。③剑突下探查：在婴幼儿可获得与胸前区相似的大动脉短轴图像，因此可用于显示动脉导管的存在。

2.3多普勒超声心动图

采用多普勒观察动脉导管的分流状态以能够显示导管的切面为基础，其中胸骨左缘肺动脉长轴切面声束与血流夹角最小，容易获得理想的血流图像用于评价分流方向、流速与压差。

2.3.1彩色血流显像（CDFI）：无明显肺动脉高压时，在整个心动周期中主动脉压显著高于肺动脉压，血流从降主动脉向肺动脉分流，典型的CDFI改变是在主肺动脉内的连续双期异常血流，起自分叉部，向瓣环方向流动，即以红色为主体色彩的连续性分流信号，一般具有分流束沿肺动脉左侧壁呈边缘性分布的特点，分流束沿肺动脉中心分布少见，偶有朝向右侧壁扩展者。由于主、肺动脉间压差大，分流速度高，CDFI表现为多色镶嵌的喷射性血流[4]。随肺动脉压力增高两侧压差减小，左向右分流的速度下降，当主、肺动脉压力相近，左向右分流为层流状态，色彩趋近于单纯红色，在降主动脉与肺动脉的连接部出现红蓝相间的信号时提示存在双向分流。CDFI发现动脉导管未闭常伴发明显二尖瓣反流。

2.3.2多普勒频谱(脉冲及连续波多普勒)

（1）分流频谱：采集分流频谱以胸骨左缘肺动脉长轴切面最佳，因其声束与血流间的夹角最小。无明显肺动脉高压时，主、肺动脉间的压差大，左向右分流速度一般超过4m/s，脉冲多普勒受取样深度及显示极限频率限制频谱混叠，不能获得最大分流速度，应采用连续波多普勒做定量分析。收缩开始后主、肺动脉压差逐渐增大，在收缩末期达峰值，此时左向右分流速度最大[5]；在整个舒张期，主动脉压持续高于肺动脉压，左向右分流持续存在，频谱呈双期连续性的台阶状，峰值在收缩末期。当出现肺动脉高压时，两动脉之间压差减小，分流峰速度下降，由湍流转变为层流，频谱时相出现变化失去连续性台阶状的频谱特征。

（2）分流量评估：分别选择代表体、肺循环的一组瓣膜计算其流量(流量=截面积×血流积分)从而可计算肺／体血流比例(Qp/Qs)。为避免瓣口面积测量误差影响流量计算的准确性，近年来较多研究证明直接采用反映体、肺血流量的瓣口的血流积分比值或峰值流速比值均能较好地反映肺／体血流比率。动脉导管未闭的左向右分流阶段肺血流量增大，相应二尖瓣与主动脉瓣流量增大，流速增高[6]，可代表肺循环血流量，而三尖瓣与肺动脉过瓣血流反映体循环血流量，分别以主、肺动脉过瓣血流代表肺、体循环血流量较用房室瓣流量代表体肺血流量简便。

（3）肺动脉压力评估：利用主、肺动脉间存在分流估算肺动脉压力，其步骤如下：测量肱动脉血压即主动脉压；采集左向右分流频谱测定分流压差；计算肺动脉压，肺动脉收缩压=收缩期血压一收缩期峰值分流压差，肺动脉舒张压=舒张期血压一舒张末分流压差，出现双向分流或分流速度在1.5m/s以内肺动脉与主动脉收缩压相近[7]。伴发肺动脉反流者测定反流峰值压差可获得肺动脉平均压的近似值。

2.4右心声学造影

左向右分流：在肺动脉长轴观察，右心房室充盈后，肺动脉充盈，由于来自降主动脉的血流不含声学对比剂，肺动脉远端出现充盈缺损区，或表现为腔内回声强弱交替并呈现被冲击状。右心声学造影诊断左向右分流的作用已被彩色多普勒取代；但对观察右向左分流仍较敏感，首先以四腔心观察排除房室水平的右向左分流后，再以能够显示降主动脉的切面观察到微气泡就可作出诊断。由于胸骨左缘显示降主动脉的范围有限且位于远场，不利观察密度稀疏的气泡，可采用胸骨上窝主动脉弓长轴，但在这一断层上，经导管的右向左分流将向位于远场的降主动脉远心端流去，如分流量少，气泡稀疏，很快消失以致难以作出准确结论，经上腹部腹主动脉矢状切可观察较长段血管，且声束迎血流方向，可延长对气泡的观察时间，从而提高发现微气泡的敏感性。在动脉导管未闭中，右心声学造影应用范围主要是肺动脉高压双向低速分流或处于艾森门格阶段，而因透声窗不良不能较好显示未闭导管或多普勒不能有效确定分流状态的病例[8]。对房室水平已经存在右向左分流者，则不适合采用声学造影观察动脉水平的右向左分流。

3.术后超声心动图观察

导管未闭的治疗主要途径是手术或介入封堵以阻断主肺动脉间的分流，术后超声评价疗效最重要是观察有无残余分流、评价左室容量与功能。封堵者还可观察封堵器的位置，是否压迫左肺动脉，降主动脉峡部是否正常，有无瘤样扩张。

手术结扎导管后残余分流：彩色多普勒在肺动脉内检测到连续性的血流信号，由于结扎后残留缝隙不规则，以2DE测定残留孔隙的准确性下降，在适度的增益和显示极限频率设置下，以分流束的起始部宽度评估其大小相对较好。

封堵治疗者显示封堵器的最佳切面因人而异，以能显示封堵器的全貌为判断标准，即既能显示在肺动脉侧的形态，也能显示其在降主动脉侧的状态，最常采用的切面是胸骨左缘大动脉短轴(尽力显示肺动脉长轴切面)以及胸骨上窝短轴切面，封堵器在肺动脉端小，在降主动脉端大，当有残余分流时，M型彩色多普勒及多普勒频谱可分析残余分流的脉相，血流沿封堵器周边分布。

【参考文献】

[1]周永昌，郭万学.主编.超声医学[M].第3版.北京：科学技术出版社,2000.7.

[2]郑文丽.动脉导管未闭的超声心动图诊断[J].内科,2007.2（2）：281-282

[3]吕世勤.超声心动图对PDA的诊断[J].中国超声医学杂志,1994.10（2）：2.

[4]柯斌，亢卫华，潘泽群等.超声心动图胸骨上窝切面在动脉导管未闭分型诊断中的应用[J].广东医学,2013.34（5）：706-707.

[5]康或，张嫫，彭汇娟等.超声心动图诊断动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的临床应用价值[J].西部医学,2011.23（10）：1969-1970.

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[8]王俊.经导管介入治疗动脉导管未闭120例临床分析[J].中华合科医学.2010.8（11）：1375-1376.