1例肺移植术后并发慢性移植物失功再移植患者的护理

周皎陆寅

（无锡市人民医院江苏无锡214000）

【摘要】总结右单肺移植治疗双肺移植术后闭塞性细支气管炎病人的临床护理，回顾患者术后的治疗、护理经过,分析其临床护理的特殊性和重要性，护理要点包括ECMO护理、维持生命体征的稳定、呼吸系统的护理、并发症的预防及护理、术后功能锻炼、血糖控制及营养支持及心理护理，术后恢复良好，康复出院。

【关键词】肺移植；闭塞性细支气管炎；再次移植；临床护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）28-0254-02

前言

肺移植是目前治疗慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压等终末期肺部疾病的唯一方法。肺移植术后5年生存率大约为50%，远低于其他实体器官移植，目前认为限制肺移植患者长期生存率的主要因素是慢性移植物失功，临床上称之为闭塞性细支气管炎综合征，是肺移植术后远期的主要并发症，与使用免疫抑制剂引起的免疫缺陷、移植物抗宿主病等因素有关[1]。临床统计发现，约49%的肺移植患者5年内患有BOS，且是肺移植受者死亡的最主要原因之一，因闭塞性细支气管炎进行再移植患者的生存率与初次移植者相同，因而再次移植是提高该类受者长期生存的重要选择。

1.临床资料

患者刘某，男，62岁，双肺移植术后三年余，活动后气喘、咳嗽加剧半月，于2017年3月7日入我院治疗。患者曾因“慢性阻塞性肺疾病、右肺大疱”于2014年7月3日在本院行双肺移植术，术后康复顺利。患者入院后予鼻导管吸氧、面罩吸氧交替应用，首次肺移植术后出现胸闷、气喘，监测肺功能发现一秒用力呼气容积进行性下降，排除支气管吻合口狭窄、急性排斥反应等影响肺功能的疾病，诊断为肺移植术后慢性移植物失功、肺部感染、2型糖尿病。完善各项术前检查后，于2017年5月11日在全麻V-AECMO辅助下行右单肺二次移植术，术中失血800ml，输注悬浮少白细胞红细胞600ml，病毒灭活血浆575ml，术后带ECMO转入ICU行加强监护治疗。

2.护理

2.1ECMO护理

护理重点：（1）预防出血的发生，术后常规凝血功能监测，通过微量注射泵应用普通肝素泵，每2～4小时监测激活全血凝固时间值，维持在120～140s，观察有无出血倾向，严密观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、皮下瘀斑；（2）安全维护：每班交接班时测量ECM0外露导管长度并检查每个接口牢固性，避免氧合器管道脱出及管道脱离，且避免因患者疼痛而躁动致ECMO导管脱出，应用微量注射泵持续泵入镇静镇痛药物，每4h评估镇静及镇痛水平，ICURASS镇静评分日间-2分至-1分，夜间-3分至-1分，ICUCPOT评分3分；（3）术后每班监测右下肢足背动脉搏动及皮温肤色的变化，脉动式血氧监视器置右手。加热保温器温度设置38℃，维持患者体温在36.5～37.0℃。术后20小时撤除ECMO应用，未发生出血等情况，取得满意治疗效果，生命体征稳定，血气氧合满意。

2.2加强呼吸系统的管理

术后经口气管插管接人工呼吸机辅助通气，通气策略为肺保护性通气[2]，使用人工鼻被动湿化，根据血气分析结果和生命体征值调节呼吸机参数，逐步降低呼吸机支持条件。术后返ICU后，立即予行纤维支气管镜吸痰，及时清除深部痰液及残留血液，并同时观察移植肺和吻合口情况，术后每日至拔出气管插管前，均行气管镜吸痰，观察到移植肺无明显水肿及感染，且吻合口愈合良好，气道分泌物清理有效，无痰栓形成。患者机械通气过程顺利，血气分析结果满意，于撤除ECMO后第2日、术后第三日顺利脱机拔管，术后1周内每日摄X片了解肺部情况，应用无创呼吸机进行序贯通气治疗，预防出现呼吸肌疲劳，改善通气功能及心功能。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1气胸术后第十日患者出现左侧自体肺气胸，胸片提示肺压缩50%，予左锁骨中线第二肋间置入胸管行胸腔闭式引流，密切观察，术后第12日气胸改善，肺压缩40%，术后第20日左侧胸管夹管一天，复查胸片，肺未进一步萎缩，拔除胸管，生命体征平稳，无再发。

2.3.2PGD的观察和预防是致术后早期死亡的主要原因[3]，表现为急性肺水肿，预防PGD发生、提高患者生存率，术后72h内每日关注PaO2/FiO2比值，每日复查胸片1次。

2.3.3感染患者术前用含氯消毒液全覆盖擦拭，床单元送供应室消毒，术后3d使用2%葡萄糖酸氯己定湿巾给患者全身擦拭护理，每日使用洁力佳表面消毒巾擦拭病房物品、台面及各仪器表面，尽早拔除不必要穿刺导管等，每日口腔护理4次，拔管后加强拍背排痰，正确留取痰标本、定期细菌培养，进出人员洗手，做好手卫生戴好口罩、帽子、穿隔离衣。患者经过有效护理，未发生相关感染。

2.3.4急性排异反应易于术后早期发生，是致手术失败的原因之一，表现为气道红色分泌物增多、烦躁、呼吸困难及氧合下降等，现应用免疫抑制剂为他克莫司（FK506）+骁悉+甲泼尼龙“新三联”，指导患者自我管理，定时服药，服药前后1小时不进食，减少血药浓度波动，定期监测FK506血药浓度，及时调整剂量，指导患者清淡饮食，预防低钾低钙。患者术后早期FK506血药浓度控制在10～15ng/ml，无排斥反应发生。

2.3.5其他并发症：（1）肺栓塞，术后高凝状态、凝血系统功能紊乱、长期卧床等因素[4]，易致肺栓塞或DVT，克赛应用预防血栓，若突发呼吸困难、胸痛、咯血、SPO2下降等，警惕肺栓塞的发生；（2）急性肾功能不全，前次移植术后长期服用FK506，易致肾功能不全，本次术前血肌酐144.3umol/L，术后96h内血肌酐波动在90.5～170.8umol/L，观察每小时尿量及尿液的性状，关注肾功能异常突变。

2.4早期活动与康复锻炼

根据患者心肺功能恢复情况，康复师协同医生及护士评估肌力和主观能动性，制定锻炼计划，指导患者开展功能锻炼：（1）呼吸肌锻炼，练习缩唇呼吸、腹式呼吸，加之吹烛训练、气球训练，辅助呼吸功能锻炼器，从最小吸气量开始，做好记录；（2）运动锻炼，在呼吸肌训练的基础上加入四肢锻炼，由上肢到下肢，循序渐进地进行训练，上肢运动训练增加前臂运动能力，减少通气需求，下肢功能锻炼包括踩车、原地踏步及行走锻炼等，完成从躺到坐起到站立，至下床借助助行器行走的过程。患者术后第4日可床边坐起，术后第五日可站起床边踏步，并在病房内走动。

2.5心理护理

护理经验：首先，积极疏导患者家属的心理问题，与家属适时沟通，了解患者家庭情况，对家属的困难能尽到力所能及的帮助，鼓励家属在条件允许的情况下多与患者沟通，相互鼓励，分散患者的过分关注和焦虑。其次，做好患者自身的心理支持，责任护士细心讲解用药、饮食、自我监测、功能等方面的知识，加强患者术后自我管理知识的认知，建立移植患者术后交流群，与患者和家属进行及时沟通和交流，及时答疑解惑，用鼓励和表扬逐渐建立起患者因二次移植而濒临崩溃的心境，鼓励患者做力所能及的事，适当增加探视时间，鼓励其与家人、朋友及其他病友的沟通。患者在术后恢复期间情绪稳定，能积极配合治疗，自我管理提高，家庭支持系统良好。

3.结果

经过精心治疗和护理，患者病情逐日平稳，血糖控制良好，气管镜示吻合口光滑，手术伤口愈合良好，听诊右侧移植肺呼吸音清，左侧原自体肺呼吸音稍低，不吸氧状态下，血氧饱和度值维持在95%以上，咳嗽咳痰少，无胸闷气喘，于6月9日出院，嘱门诊定期复查。

4.总结

肺移植术后慢性排斥或阻塞性细支气管炎仍是延长肺移植术后生存期的主要障碍，如何预防长期存活患者出现慢性排斥，还需医护人员认真学习、钻研，在实践中不断创新，达到提高患者的生存质量，并且再移植患者基础状况差，病情复杂，术后并发症的预防和观察是护理的重点与难点，结合临床，细化各治疗与护理，为再次移植肺移植术后存活率提供保障，最终达到提高再次肺移植患者生存质量和改善预后的目的。

【参考文献】

[1]王东，张波.骨髓移植后非感染性肺部并发症的诊断与治疗进展[J].国际呼吸杂志，2007，27（2）：109-113.

[2]戴艳萍.机械通气患者吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2009,15(2):191-193．

[3]昌盛，陈静瑜.原发性移植物肺功能丧失[J].中华器官移植杂志，2006,27(2):121-125．

[4]赵开健，吴小庆，陈静瑜，等.肺移植术后早期心血管并发症分析[J].中华心血管病杂志,2013,41（4）:310-314.