住院病例激素合理应用点评分析

叶茂

摘要：目的提高医疗质量，促进合理应用激素。方法每月在医院医疗质量管理委员会领导下，由医院医务科、呼吸科、感染科和药剂科共同组织实施，对住院病历进行正确性和合理性的审核，提出不合理使用激素的主要存在问题，在医院的质量分析会上对用药指征、剂量、用法、联合用药原则及无指征超剂量使用药物的处方和病历，重点是对不合理使用激素药物进行实例分析和点评。结果通过点评，安全、有效、合理使用激素。结论对不合理使用激素点评可以促进临床合理用药，提高医疗质量，减少不良反应发生。

关键词：激素使用；门诊处方和住院病历；点评

1点评方法

1.1制度与标准

由医院医务科、呼吸科、感染科和药剂科共同制定控制表，按照上级卫生主管部门和医院整体质量控制的要求，根据国家《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号），并结合我省实际，特制定我省糖皮质激素类药物处方点评标准，以及《处方管理办法》的基本要求，保证质量控制与点评的实效性，并发放整改表。

1.2资料

2017年4月、5月、6月，随机抽查本季度激素药物相关医嘱20份，每月审核前月归档的病历20份，参照标准进行合理性审核、统计分析。

2不合理用药点评与分析

2.1普遍存在问题

a、适应证不适宜的；

b、遴选药品不适宜的；

c、药品剂型或给药途径不适宜的；

d、用法、用量不适宜的；

e、联合用药不适宜或有配伍禁忌；

f、重复给药的；

g、其他用药不适宜情况的。

2.2典型病例分析

①患者男，86岁，诊断为“1.短暂性脑缺血发作；2.骨质疏松症；3.慢性阻塞性肺疾病”。患者此次主因“反复头晕半年，伴意识障碍1-天”入院，考虑诊断为短暂性脑缺血发作。经过一段时间入院治疗后，患者好转，病情平稳出院，于出院当天给予醋酸泼尼松片10mg立即口服治疗。属于无适应症用药。第一、患者既往曾有慢性阻塞性肺疾病病史，此次入院，并未处于慢性阻塞性肺疾病的急性发作期，结合患者病史，患者无临时使用泼尼松的适应症。第二、该患者存在骨质疏松症，该患者为高龄男性，本身由于高龄因素，是骨质疏松的高危人群；GC可促进破骨细胞的吸收，抑制成骨细胞的形成从而诱发患者出现骨质疏松，进而加重患者骨质疏松的病情。综上，不建议患者使用泼尼松片治疗。

②患者男，3岁8月，诊断为“1.疱疹性咽峡炎伴感染；2.急性气管炎”。患者此次因“3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.4℃，昨晚出现咳嗽，为间断性单声咳嗽”入院，入院后给予抗感染、祛痰、扩张支气管及对症治疗，后给予甲泼尼龙琥珀酸钠针40mgivgttqd抗炎治疗，属于遴选药物不适宜。急性气管炎主要从控制感染、镇咳祛痰、平喘三方面进行治疗，对于有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱或氨茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸入。该患者此次仅表现为咳嗽，无明显气喘，无咯痰。不建议使用糖皮质激素类。即使使用，也建议使用吸入用糖皮质激素。因此，建议不使用糖皮质激素类或使用吸入用糖皮质激素。

③患者女，75岁，诊断为“1.十二指肠腺癌；2.消化道出血”。患者于2015年9月29日输血后出现体温升高，最高39℃，给予地塞米松退热治疗，属于适应症不适宜及遴选药品不适宜用药。第一、该患者此次因十二指肠腺癌致消化道出血入院，入院后给予输血治疗后，患者体温升高，不应立即给予地塞米松退热治疗，第二、该患者明确诊断为消化道出血，地塞米松是长效GC，GC可抑制胃肠道前列腺素的合成，促进胃酸和胃泌素分泌，抑制胃粘液分泌降低胃黏膜的屏障作用，阻碍组织修复，干扰胆汁酸盐代谢，从而诱发或加重消化性溃疡，严重者可致消化道出血。该患者目前正处于消化道出血的发作期，此时使用地塞米松，可能会加重患者病情。因此，不建议使用地塞米松退热治疗。

④患者女，55岁，诊断为“左乳腺癌术后伴股骨转移”。患者拟再次行化疗治疗入院，患者使用吉西他滨+长春瑞滨+唑来膦酸进行化疗治疗，同时给予地塞米松联合预防化疗药物致呕吐不适，属于联合用药不适宜用药。根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》，该患者属于低度致吐风险，指南指出对于这类患者，建议地塞米松于5-HT3单用即可，无需联合用药，该病历为联合用药。因此，建议地塞米松与5-HT3保留一个即可。

⑤患者男，75岁，诊断为“1.胆源性胰腺炎；2.肝内外胆管结石；3.重度黄疸”。患者此次主因“1+月前无明显诱因出现中上腹疼痛，3+天前患者疼痛加重”入院，考虑诊断为胆源性胰腺炎。5月18日行剖探查，胆总管切开探查、胆道镜取石、T管引流术，胰腺背膜切开减压，术后第1天及第3天患者呼吸困难症状，给予抢救治疗。5月21日给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠针40mgivgttqd治疗，属于适应症不适宜。根据2011年糖皮质激素类药物临床应用指导原则，轻症胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素，方法为甲泼尼龙40～80mg/d，静脉点滴。根据2014年急性胰腺炎诊治指南，重症急性胰腺炎约占AP的5%~10%，伴有持续（>48h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。该患者Marshall评分为0分，无器官功能衰竭，不属于重症胰腺炎，不推荐使用糖皮质激素。综上，不建议患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠针治疗。

3结论

通过对我院激素使用不合理性点评，我院激素使用率逐月降低，住院激素使用率基本上达到卫生部规定的标准，正确合理使用激素。需要进一步加强医师对《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》培训，开展临床药学及激素使用情况监测工作，以提高合理用药水平。

参考文献：

[1]2011卫生部颁布.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）2011.

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[4]归绥琪，中国中西医结合杂志，2015，24（7）134-136.

[5]申坤玲，邓力.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）2014，第6期

作者简介：叶茂（1987-），女，大学本科，初级药师，主要研究方向临床药学（通科）