短暂脑缺血发作的药物治疗

吕春翔

【中图分类号】R743.31【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0041-02

短暂脑缺血发作(TIA)是颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24小时以内完全恢复，但可有反复的发作。

1病因和发病原理

1.1微栓塞主动脉颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎片可散落在血流中成为微栓子。这种由纤维素、血小板、白细胞、胆固醇结晶所组成的微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复症状消失。由于血管内血流呈分层流动，故可将同一来源的微栓子一次又一次地送入同一脑小动脉。这也可能是有些患者的症状在反复发作中刻板式地出现的原因。

1.2小动脉痉挛脑小动脉的痉挛与高血压视网膜小动脉的痉挛相似。这种小动脉痉挛如果程度严重而持续较久，则可引起神经组织的局限性低氧。常由于严重的高血压病，和微栓子对附近小动脉床的刺激所致。

1.3心功能障碍引起短暂性神经功能缺失的心脏病有：①心瓣膜病；②心律失常；③心肌梗死；④心肌炎或感染性心内膜炎；⑤心血管手术操作所致的空气、脂肪、去沫剂等栓子；⑥心脏内肿瘤如黏液瘤发生的瘤栓；⑦心力衰竭导致肺静脉淤血、血栓形成、栓子等。心功能障碍或其他原因所致的急性血压过低的患者有脑动脉粥样硬化时，也可能触发短暂脑缺血发作。

1.4头部血流的改变和逆流急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂脑缺血发作，特别是有动脉粥样硬化、颈部动脉扭曲、颈椎病(增生性骨刺压迫椎动脉)、枕大孔区畸形、颈动脉窦过敏等情况时更易发生。主动脉弓、锁骨下动脉的病变有时可影响供应脑部血流的正常压力梯度和流向而逆流进入上肢，使部分血液背离头流向影响脑部血供。

1.5血液成分的改变各种影响血氧、血糖、血脂、血蛋白质的含量，以及凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血，以及血液黏度和红细胞增多症、白血病、血小板增多症、异常蛋白质血症、高脂蛋白质血症等，均可能成为短暂脑缺血发作的触发因素。

有时，虽经全面而详尽的检查，包括全脑血管造影和一长时间心电图监视等仍不能发现短暂脑缺血发作的病因。这种患者的病变有可能位于脑部微循环系统之中。这一系统虽占脑血管床的80％～90％，但在脑血管造影上却不能显示。

2治疗

2.1药物治疗

2.1.1抗血小板药物使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。首选环氧化酶抑制剂——阿司匹林，开始300mg/d，2周后改为80mg/d。阿司匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。

阿司匹林+双嘧达莫(环核苷磷酸二酯酶抑制剂)联合应用，药理上胜过单独制剂。几乎是阿司匹林、双嘧达莫的2倍，阿司匹林-双嘧达莫合剂耐受好，是阿司匹林预防卒中的又一种替代制剂。如出现下列两种情况，服用阿司匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，患者不能耐受治疗，改为氯吡格雷75mg/d，或盐酸噻氯匹定250mg/d。

噻氯匹定、硫酸氯吡格雷、奥扎格雷是血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂，是一种新型的血小板聚集抑制剂，疗效显著，作用持久，优于阿司匹林，服用阿司匹林疗效不理想者仍有效。可以特异性的抑制体内TXA2合成酶，降低TXA2浓度；对抗血小板凝聚及脑血管痉挛；并具有促进前列环素(PGI2)的生成通过改善TXA2和PGI2的平衡关系而起到抑制血小板凝聚，阻滞血栓形成作用。

(1)优点

①TXA2合成酶抑制剂的抗栓作用较阿司匹林更强，且能减轻脑缺血后脑水肿和脑组织的损伤。

②TXA2与迟发性神经元死亡的发生有关，合成酶抑制剂能改善迟发性神经元坏死的作用。

(2)不良反应

①噻氯匹定不良反应有腹泻、食欲缺乏、皮疹，偶见白细胞减少和消化道出血。不良反应发生在3个月内，若治疗早期能够耐受，通常可持续服用。

②氯吡格雷与噻氯匹定的化学构造类似，抑制ADP凝聚血小板。不良反应较噻氯匹定少。氯吡格雷安全性强于阿司匹林。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻氯匹定那样经常血常规检查。

2.1.2抗凝药不主张常规抗凝治疗TIA。

(1)TIA抗凝治疗的适应证①怀疑心源性栓子引起，慢性心房纤颤者，机械性心瓣膜存在；②既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间(前组血管超过14min，后组血管超过12min)。③其他颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。亦适用于抗凝治疗。

(2)禁忌证血液病，有出血性疾病或创口、消化性溃疡的活动期，严重肝、肾疾病，高血压，孕妇及产后，有感染性血管栓塞，高龄，高度脑动脉硬化和缺乏必要的化验条件者。

(3)治疗方法

①可用肝素100mg加入5％葡萄糖或0.9％生理盐水500ml内，以10～20滴/min的滴速静脉滴注，若情况紧急可用肝素50mg静脉推注，其余50mg静脉滴注维持(按凝血酶原时间进行调整)；

②低分子肝素4000U，2次/d，腹壁皮下注射，较安全；

③华法林6～12mg，口服，每晚1次，3-5日后改为2～6mg维持。凝血酶原的国际标准化比值(1NR)目标是2.5(范围2.0～3.0)。

(4)注意事项。

①治疗期间应注意出血并发症：需反复检查小便有无红细胞、大便有无隐血，密切观察可能发生的其他脏器的出血。如有出血情况即停抗凝治疗，如为口服抗凝剂者停药后即予维生素K110～40mg肌内注射，或25～50mg加于葡萄糖或生理盐水静脉滴注，每分钟不超过5mg。用肝素抗凝出现出血情况时则用硫酸鱼精蛋白锌，其用量应与最后一次所用的肝素量相当，但一次不超过50rug。必要时给予输血；

②最好在进行抗凝治疗前先做CT检查，以除外脑出血性病变；

③抗凝治疗期间应避免针灸、腰椎穿刺和任何外科小手术，以免引起出血而被迫中止抗凝治疗；

④在长期应用抗凝治疗的患者中发生出血性并发症的发生率约为每年3％。目前倾向于应用抗凝治疗至发作停止后维持半年至一年。决定终止治疗后应逐步减少药量，使凝血酶原时间逐步回升正常。不可突然停药，或急于使用维生素K，以免发生凝固性增高的所谓“回跳作用”。

3预后

已有此病发作时，如未经适当的治疗而任其自然发展，则约有1/3的患者在数年之内有发生完全性脑梗死的可能，约有1/3经历长期的反复发作而损害脑的功能，可导致严重的脑功能损害，亦有1/3可能出现自然的缓解。

参考文献

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