小梁切除术滤过要素探讨

黄小琴

【摘要】目的探讨青光眼小梁切除术的手术技巧、注意事项、辅助措施等要素与促进滤过的关系。方法做上部结膜瓣及半层巩膜瓣，角膜缘后界行条带组织剪除，巩膜瓣内表面及滤过口周边用水下电凝器烧灼，瓣下疏导使房水通畅流过，术中应用丝裂霉素。观察18例21眼。结果术后3—14月随访，19眼眼压维持在13.5—20.25mmHg。有滤过泡形成，有效过滤达90.4%。结论做好结膜瓣是良好滤过和减少术后瘢痕增生的重要步骤。半层巩膜对减少滤过泡的过度形成、稳定地使房水弥漫到结膜瓣下起调控作用。烧灼滤道及周边组织和辅助药物使用是有效滤过的关键。

【关键词】小梁切除术滤过青光眼

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0071-02

小梁切除术迄今仍不失为抗青光眼手术首选的有效滤过术。倘若手术粗糙不规范，术中组织碎屑或血凝块堵塞滤过口，或因不必要地过多损伤筋膜组织，使术后纤维组织过渡增生，从而影响手术的成功。在术中、术后辅以辅助措施有促进滤过的作用。现将近几年来探索提高有效滤过率的手术技巧报告如下：

材料和方法

1.材料：2005年6月到2009年6月本组18例21眼在我院接受手术治疗均为住院后经系统检查确诊为青光眼者。其中男10例12眼，女8例9眼，原发性闭角型青光眼9眼，原发性开角型青光眼6眼，外伤型青光眼4眼，先天性青光眼2眼。年龄19—78岁，平均46.5岁。手术选择对象：用抗青光眼药物治疗未能控制眼压或停药眼压不能维持正常和先天性青光眼者。

2.方法：本组21眼术前药物控制眼压，通常降至29mmHg以下，在手术显微镜下按小梁切除术常规方法操作。在颞上方角巩膜缘内1mm用15°刀作前房穿刺，经此口前房内注入少量透明质酸钠，防止小梁切除时前房突然变浅。在鼻上方做以穹窿为基底的结膜瓣，电凝止血，再做角膜缘为基底的4mm×5mm大小半层巩膜瓣。用0.2mg/ml丝裂霉素湿棉片放置巩膜瓣下2分钟，巩膜瓣上与结膜瓣之间置2分钟后用大量BSS200ml彻底冲洗干净。再将巩膜瓣前方剖分至透明角膜内1.5mm,在靠近角膜缘后界处做一约1mm×3mm组织垂直全层切除，在切口下部行周边虹膜剪除，当看到有后房水通畅溢出后，清除滤过口残留物及凝块，在巩膜瓣内表面，滤过口及其周边用水下电凝器轻烧灼。在瓣的两上角间断缝合，用虹膜铲在瓣下做一次轻疏导以使房水能通畅滤出，减少粘连，尔后连续缝合结膜瓣。于侧切口注入BSS液恢复前房深度，术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。术后常规使用托比卡按散瞳，妥布霉素地塞米松眼液抗炎。术后5天拆线。

结果

1．术后前房形成，术后第1天均形成前房，21眼中2眼浅前房占9.5%。

2．本组21眼接受手术治疗，其中19眼眼压维持在13.5—20.25mmHg之间，随访3—14个月，眼压稳定正常，成功率为90.4%。通常术后2周内眼压波动在10mmHg，2周后多在正常范围波动，3月后基本稳定。有一眼术后3个月随访眼压仍低于正常值，考虑与过强滤过有关，嘱其间断压迫角膜缘上部眼睑处，患者未再随访。有一眼术后眼压仍波动在24.58mmHg左右，考虑与曾两次小梁切除术后纤维过度增生所致。

3．20眼术后5天视力恢复达术前或提高，1眼视力较术前下降。眼底检查无脉络膜脱离发生（考虑与手术量少有关）。

4．滤过泡，术后6个月观察19眼有功能性滤过泡，占90.4%。

讨论

1.做好结膜瓣是保证良好滤过和减少术后瘢痕增生的重要步骤。首次手术结膜瓣选择上部为佳，注射麻药时应注入筋膜与巩膜之间，剪开结膜时，应包括筋膜组织直至巩膜，将结膜和筋膜组织一同分离至角膜缘，不宜将二者分开，这对减少术后纤维增生至关重要，筋膜多者适当修剪。

2.术前尽量用药物控制眼压，若眼压不能控制，则于手术前用压迫器降压5分钟，球后麻醉后再用手压法降压5分钟，多数降压效果满意，少数病例手术前半小时配合静脉滴注20%甘露醇。用机械方法软化眼球时压力缓慢增加或撤除，防止因突然的压力变化造成已有青光眼损害的视神经进一步损害及眼内出血。也可以在角膜缘先做穿刺，缓慢放出部分房水以降低眼压。我们常规做侧切口，并于前房内注入少量透明质酸钠稳定前房深度，防止脉络膜脱离及视神经受损[1]。对于术前眼压尚未控制，因而术眼充血明显，则当止血，操作更轻巧，防止术后瘢痕增生影响滤过。

3．半层巩膜瓣对减少囊样壁滤泡的过度形成、稳定地使房水自巩膜瓣下弥漫到结膜瓣下起调节作用。于角膜缘后4mm做一与角膜缘平行的半层巩膜切口，弧形刀均匀潜形切开巩膜，水下电凝器止血，4×5mm半层巩膜瓣切开至角膜缘前界透明角膜内约1.5mm处，预置两上角缝线。在瓣的切口相对滤过口的部位及周边用水下电凝器烧灼至略变白为止，尤其对青年患者对防止术后增生粘连有帮助。为减少术后瘢痕组织过度形成，确保畅通滤过，术中用0.2mg/ml丝裂霉素置巩膜瓣下2分钟，巩膜瓣和结膜瓣之间2分钟，且安全有效，也有学者将其浓度和时间个性化也有良好的效果[2,3].

4．角膜缘组织切除和周边虹膜剪除是建立有效滤过的关键，在半层巩膜瓣下角膜缘正中垂直切除约1mm×3mm大小的角膜条带组织，后至角膜缘后界并向前延伸至宽约1mm，剪除时切不可形成外口大内口小的滤过口。在滤过口下剪除略大于滤过口的周边虹膜，应当看清有后房水自虹膜剪除口溢出。瞳孔复位。检查切实无渗血后，复盖巩膜瓣并牵拉缝线打结，虹膜铲在瓣下轻疏导使房水滤出。

5．术后处置对维持稳定滤过起辅助作用。正常情况于术后第2天即可出现滤过泡，并注意观察前房形成情况，局部滴妥布霉素地塞米松眼液和散瞳。若滤过泡形成不良，则于术后1周局部按摩。

本组成功率达90.4%。因此只要强调手术技巧规范，切实有效地在术中建立滤过通道、减少不必要的组织损伤，术中、术后辅助措施实施，该手术的可靠性是肯定的。

参考文献

[1]潘绍新,赵桂秋.原发性闭角型青光眼高眼压下的复合式小梁切除术.中国实用眼科杂志，2009,27（3）：270.

[2]张雪翎.复合式小梁切除术治疗难治性青光眼的术后观察及处理对手术疗效的影响.眼外伤职业眼病杂志，2008,2（2）：99.

[3]王伟娟,周玉宽.可调节巩膜缝线联合丝裂霉素治疗青光眼的临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2008,4（4）307.