经腹次全子宫切除术

刘洪珍

摘要：经腹次全子宫切除术是于子宫颈内口水平处切除子宫体，保留健康宫颈的手术。它是子宫良性病变的常用术式。半个多世纪以来，鉴于手术技术的进步和麻醉学的发展，尤其是顾虑到残留正常宫颈并不能排除日后发生宫颈残端癌的可能性，于是次全子宫切除术渐被全子宫切除术所代替。但随着医学的蓬勃发展，宫颈／阴道细胞学广泛普及诊断水平不断提高，加上阴道镜的发展及宫颈癌前病变的治疗进展，全子宫切除术已不再是预防宫颈癌的惟一手段。而次全子宫切除术由于保留了健康宫颈，同时保留了宫颈在调节机体内分泌中的一定作用，术后宫颈仍可分泌粘液，阴道长度保持不变，无宫颈切除后的阴道瘢痕等，使性生理功能如同术前或好于术前，从而有利于妇女术后心身健康。

关键词：经腹次全子宫切除术

经腹次全子宫切除术是于子宫颈内口水平处切除子宫体，保留健康宫颈的手术。它是子宫良性病变的常用术式。半个多世纪以来，鉴于手术技术的进步和麻醉学的发展，尤其是顾虑到残留正常宫颈并不能排除日后发生宫颈残端癌的可能性，于是次全子宫切除术渐被全子宫切除术所代替。但随着医学的蓬勃发展，宫颈／阴道细胞学广泛普及诊断水平不断提高，加上阴道镜的发展及宫颈癌前病变的治疗进展，全子宫切除术已不再是预防宫颈癌的惟一手段。而次全子宫切除术由于保留了健康宫颈，同时保留了宫颈在调节机体内分泌中的一定作用，术后宫颈仍可分泌粘液，阴道长度保持不变，无宫颈切除后的阴道瘢痕等，使性生理功能如同术前或好于术前，从而有利于妇女术后心身健康。加上手术简单易行、安全等优点，在现代医学发展中又得到新的评价。如近年瑞典报道678例子宫切除术中。次伞子宫切除术占21%，澳大利亚则强调对每位患者都要讲明宫颈去留的利弊，并尊重患者的决定。次全子宫切除术后最大的担心是日后发生宫颈残端癌，但现已证实宫颈残端癌的发生率很低，不高于未切除子宫的患者。有报道术后10年宫颈癌的危险性为0.5％～1.0%(以往文献为0.2％～4％)，而Storm(1992)报道1104例此术术后仅发生2例宫颈癌，1例宫体癌，其总危险未超过0.3%。然而，虽然宫颈残端癌发生率不高，但术后仍需长期细胞学随诊，对医生与患者来说是一种负担。另外，子宫肌瘤是子宫切除的主要原因，次全切留下宫颈，也意味着留下了日后发生宫颈肌瘤的可能，且留下的宫颈日后仍有发生糜烂、炎症、息肉等可能，给患者造成不利影响。因此，为提高术后生活质量，从患者实际出发，权衡次全子宫切除的利弊，个体化对待。

有一种说法，如果术者全子宫切除的技术熟练，不必担心伤及输尿管，即全子宫切除术与次全子宫切除术一样安全。然而，英美等国家泌尿道损伤仍是子宫切除术后最常见的医疗纠纷，损伤率为0.5%～3%，瑞典为1％。且此危险基本都发生于全子宫切除术中，未见于次全子宫切除术者。其次，术后并发症也为全子宫切除术者多，尤其全子宫切除术后阴道肉芽肿发生率高达21％等。所以，次全子宫切除术仍有自己的一席之地。

一、术前评估

(一)宫颈健康

次全子宫切除术是切除宫体而保留宫颈，因此保留的宫颈必须健康。在术前应治愈急、慢性宫颈炎，术前3个月应行宫颈／阴道细胞学检查，对涂片异常者进行药物治疗，必要时行宫颈多点活检加宫颈管搔刮行病理学检查，排除隐匿性癌肿。

对有慢性宫颈管炎症不便治疗、宫颈增粗者，或者近绝经期(50岁左右)，宫颈鳞-柱状上皮移行区向宫颈管内上移，不便宫颈癌发生后随访者，应建议行全子宫切除术，或行次全子宫切除后将子宫颈管鳞-柱状粘膜旋切去除。但无论如何，对宫颈去留的利与弊，应向患者阐明清楚，让患者自己作出决定。

(二)子宫异常出血

子宫肌瘤是目前子宫切除术的主要适应证。子宫肌瘤异常子宫出血比较常见，因肌瘤患者的子宫内膜受雌激素过度刺激而增厚，此外又有伴发子宫内膜癌的可能性。故术前3个月对异常子宫出血，包括非肌瘤患者，应行子宫内膜刮取活检(必要时分段刮宫)，排除子宫内膜癌。

子宫肌瘤生长加速伴疼痛，或伴子宫出血，尤其绝经后患者，应想到子宫肌瘤肉瘤变性的可能性。术前应向家属说明其恶性变的可能及其相应处理(详第10章第一节子宫肌瘤挖除术)。前已述及，子宫肌瘤患者行次全子宫切除术，保留的宫颈日后有再发肌瘤的可能性及需再开腹手术。对此也应向患者及家属说明，以知情同意。

二、适应证

1.凡子宫体良性病变，宫颈健康或治疗后健康，患者较年轻(≤45岁)或在50岁以内，有条件进行宫颈／阴道细胞学检查者。

2.严重盆腔粘连子宫内膜异位症、盆腔结核或其他慢性炎症及以往盆腔手术史等可导致严重盆腔粘连，使正常解剖变异，术者估计全子宫切除术有可能导致膀胱、直肠或输尿管损伤者，可考虑施行次全子宫切除术。但先决条件是宫颈未见异常，细胞学检查阴性。

3.体质虚弱、老年患者或伴严重并发症这类患者心肺功能往往代偿欠佳，麻醉和手术创伤会加重负担。为争取时间，可将原拟定全子宫切除术改为次全切，这对于一个危重病人的术中、术后恢复或许至关重要。

三、禁忌证

1.子宫恶性病变。

2.年龄近绝经期、有子宫癌家族史者。

四、体位、麻醉、器械、术前后处理同子宫切除术。

五、手术步骤

(一)常规步骤

开腹、探查、排垫肠管、牵提子宫、处理圆韧带、骨盆漏斗韧带和／或处理输卵管峡部与卵巢固有韧带(保留附件)、剪开阔韧带前后叶腹膜、剪开膀胱陷凹反折腹膜等以上各项同全子宫切除术。

(二)分离膀胱

方法同前，只是要求分离2cm，使膀胱离开子宫颈附着处即可。

(三)处理子宫血管

同本章第一节。但止血钳钳尖应抵达子宫颈内口水平稍下方的宫颈侧壁，切断、7号或10号丝线贯穿缝扎。此种处理有利于子宫体切除后宫颈残端的处理。这种高位处理子宫血管，一般不会损伤输尿管，但还是应提高警惕。

(四)切除宫体

术者左手握牵宫体，用手术刀行前、后宫壁横行楔状切断宫颈，楔状切面低点位于宫颈内口水平。创面出血可用Allis钳钳提其创缘止血。此种前后壁横行楔切有利于牢靠缝扎。

(五)宫颈残端缝合

用可吸收缝线行8字间断缝扎。因宫颈残端组织厚、韧，故通常不用连续缝扎。

(六)缝合后腹膜

同本章第一节。注意宫颈残端必须被包盖。至于双侧圆韧带是否于缝合后腹膜前固定于宫颈残端，视术者个人习惯而定。

(七)关闭腹腔

清点纱布、垫子、器械无误后关闭腹壁各层。

六、手术探究

(一)高位次全子宫切除术

次全子宫切除术具有保持阴道长度不变及未影响宫颈周围解剖关系、手术安全、简单易行等优点，故当今得到重新评价，使次全子宫切除率逐年升高，占子宫切除率最高达21％。1999年王金仙等提出“高位次全子宫切除术”，即在子宫颈内口水平上1cm处切除宫体，留Icm长子宫内膜，使术后仍来少许月经，以保持年轻妇女卵巢功能。这比仅留宫颈的术式又先进了一步，因保留了下段一段子宫及其内膜，有利于妇女内分泌功能的维持，但不足之处是切断子宫动脉上行支，在理论上影响保留的子宫与卵巢之间的血循环而影响卵巢功能(详下节保留子宫内膜的手术)。如施行此术还是改为保留子宫内膜的手术术式更为理想。

(二)预防宫颈残端癌

王海燕等(2000)报道31例宫颈残端恶性肿瘤手术中，13例子宫内膜癌术前诊断为子宫肌瘤，仅2例因异常子宫出血而行细胞学及病理学检查。13例术中切除标本未能作快速冰冻切片病理组织学检查，9例子宫肉瘤也误诊为子宫肌瘤。如术中缺乏肉眼识别能力和／或无条件行快速病理组织学检查时，可疑肌瘤恶变不宜留下宫颈。值得重视的是，2例子宫绒癌也作了次全子宫切除术，原因是术前未能想到本症，漏掉特异性HCG检查，也未行诊断性刮宫，术中大体标本也未能切开视诊及送冰冻切片检查。可见在作次全子宫切除术前务必做宫颈／阴道或宫腔细胞学检查、B超等，了解子宫壁及内膜有否异常，或行诊断性刮宫术，以排除其隐匿性癌肿，而且这些检查一般医院均可做到。保留的宫颈也有可能发生宫颈癌，为此患者术后应长期以细胞学检查随访，也可在手术时将宫颈管上皮施切，达到预防宫颈癌的目的。

参考文献

［1］张健青.半腹膜外子宫韧带集束结扎法子宫切除术式探讨［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13303．

［2］宋文月，殷宝莉，王风华.腹式小横切口筋模内子宫切除术的应用［Ｊ］.现代妇产科进展，2001，10143．